客观结构化临床考核在针灸学临床教学中的应用*

赵桂君，宋欣科，袁 珍，郭玉红，孙 琦，王玲姝，肖 飞，李 岩，于文涛

1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150000；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150000；3.上海市宝山区中西医结合医院，上海 200000

针灸学是非常具有中医特色和实践性特点的课程，但以往学生结业成绩的评价主要以单纯的理论考试为主，平时成绩的权重主要以出勤率和理论小测试为主，只重视理论内容的记忆，忽视临床实践性技能的培养。学好针灸学需要医学生将理论知识和临床实践相结合，培养正确的临床思维，初步掌握针灸治疗常见疾病的方法。但在针灸学教学领域，多为临床医师担任教学任务，常常采用传统的教学法，以单向授课为中心的教学模式，课堂缺乏互动和反馈，很少临床操作和独立思考，不能在有限的时间内激发学生的学习兴趣和主观能动性，很难提高学生的临床技能和思维，理论知识记忆不持久。客观结构化临床技能考核（OSCE）是提供一种客观的、有序的、有组织的考核框架，在这个框架当中每一个医学院、医院、医学机构或考试机构可以根据自己的教学大纲和考试大纲加入相应的考核内容与考核方法［1］。它是通过模拟临床场景来测试医学生的临床能力，是一种知识与技能并重的临床能力评估的方法，同时也是一个强大的临床能力评价工具［2］。OSCE 以多个模拟考站对医学生基础知识和操作技能实施考核，客观准确评价医学生临床能力，是适应现代化医学生临床实践操作技能培养的产物。对既往的教学经验总结后，研究者将OSCE尝试在针灸学本科教学中应用。

1 对象与方法

1.1 研究对象

教学对象为2020年9—12月在黑龙江中医药大学开设针灸学的60名本科生，将学生随机分为传统教学组和应用OSCE组，每组30人。 临床教学周期为4个月，在针灸学教学结束后由教研室统一对学生进行考核评价和测试，以及对任课教师和课程内容的满意度进行评价，并对两种法的教学效果进行总结。旨在评价应用OSCE 在针灸学教学中的效果，探索一种适合本科生的针灸学教学和学习的新途径。

1.2 教学方法

传统教学组：担任教学任务的教师按照教学大纲进行针灸学理论知识讲解，主要教学内容包括针灸理论（经络和腧穴知识）、针灸技术（刺灸法）、针灸应用（针灸治疗）等3个部分为基本内容，多媒体、板书结合教学，集中授课一阶段后安排临床见习，进行循经点穴、刺灸法实操、针灸适应症的治疗等实践。期末结业考试采用卷面考核难易适中的适用于临床技能操作考试的题库。

OSCE 组：主讲教师除根据教学大纲进行理论实操教学外，还要收集经典针灸治疗适应症的标准化病人（包括中风病、面瘫病、眩晕病、腰痛病、头痛病），设计典型临床症状、表现、体征和辅助检查，以典型病人的形式展现出来，充分与病人沟通后配合教学考核安排。考核时本科学生随机分为5组，每组6人，让学生随机抽签选择1例典型病人进行病史采集、体格检查，然后围绕所查病例患者的信息，从疾病的诊断，辅助检查，主要诊断依据、辨证论治方案，结合（包括针刺手法参数测定系统、多媒体点穴电子人体模型），从针具、体位的选择，消毒、持针姿势、取穴、进针、出针、补泻手法等各环节，以及根据病人病情选取头针、耳针、三棱针、艾灸、拔罐等其他刺灸法的应用等方面具体化、全方位地让学生给与相应的说明和具体实际操作，要求理、法、方、穴、术一线贯通准确取穴的实践操作，在人体上准确地点画腧穴，能够更好地记住穴位、熟悉穴位。并制定考核要求及评分标准。至少需要有3名以上的中级以上职称相应专业的专科老师进行考核，实行教考分离，提前拟定考核规定和完善记录材料，考官规范培训，建立统一评分标准，保证考核公正、客观。考核的老师及时掌握学生的临床思维方向，当学生考核中遇到困难或思路偏离时，适当地给与业务知识或者临床技能的引导、提示和纠正。分数低于60的考生要求重新考核。

1.3 教学效果及评价

（1）临床考核情况：学生考试内容包括针灸专业基础知识（40 分）、针灸临床及操作技能（40 分）和典型病例分析（20 分）。（2）课程满意度：理论及临床考试结束后，由教学秘书制定满意度调查表，统一安排学生进行不记名问卷调查，对课程的满意度进行匿名评价。课程内容包括激发学生学习兴趣、基础知识掌握、启发临床思维、医患沟通能力四方面。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计分析。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间率的比较采用Fisher 精确概率检验。计量资料以均数±标准差（±s）表示。组间分数符合或正态分布的比较采用t 检验，否则采用非参数检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生临床考核成绩情况

两组学生的针灸学最终考试成绩分析显示，OSCE 组学生针灸专业基础知识、针灸技术操作及典型病例分析平均得分高于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组学生临床考核成绩情况 分

2.2 两组学生对课程满意度情况

两组学生的年龄均为（21.17±0. 25）岁, 传统组和OSCE组男生的比例分别为26.7% 和23.2%, 两组学生的年龄和性别构成，差异无统计学意义（P＞0.05）。学生对课程教学的满意度调查结果显示，OSCE 组在激发学习兴趣、基础知识掌握和启发临床思维方面满意度均高于传统教学组，差异有统计学意义（P＜0.05）；OSCE 组在医患沟通能力的满意度高于传统教学组，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组学生对课程的满意度情况 %

3 讨论

经络腧穴学是针灸推拿专业学生必须掌握的理论基础课程，理论是否扎实、穴位定位是否准确将会直接影响学生未来的临床工作［3］。针灸治疗需要准确的临床诊治能力和熟练的实践操作能力。其理论深奥，专业特征强、内容庞杂，既枯燥又难以掌握，学习难度相对大一些，通过课堂教学不能真正全面掌握经络循行、腧穴定位、行针补泻手法、针灸腧穴配方、针灸治疗等，往往使很多初学针灸学的本科生望而却步。

本科教学中发现，针灸学单纯的课堂教学不能满足对实践操作的需求，这就要求其教学目标不仅要传授基础理论知识和操作技能，在以往传统教学基础上，重视将理论与实践有机结合的教学方式，还培养学生对针灸学专业学习的兴趣和信心，激发他们分析和解决问题的能力，形成本科学生的临床思维，为进一步的学习打下良好基础。本研究将OSCE 考核方式引入到本科生针灸学学习阶段的教学中，旨在评价运用该考核方法在针灸学教学中的效果。本研究对传统教学方法和加入OSCE 的教学方法两种教学方式进行了小样本量的对比研究。在具体的教学中，OSCE 组学生积极参与患者病史采集、体格检查、辅助检查、诊断依据、鉴别诊断和辨证论治治疗的考试过程。这充分调动了学生积极性，把理论和实践相结合，让学生掌握常见疾病的针灸治疗。本研究发现，结合OSCE 在学生评价的课程满意度中明显优于传统教学法，包括学习兴趣互动、知识掌握、医患沟通、临床技能和病例分析等临床思维方面。OSCE 组学生在激发学习兴趣和启发临床思维、提高解决临床问题能力方面有较大优势，但医患沟通能力方面两组无显著差异。在实施此项研究中，每组研究者都选定理论知识扎实和临床经验丰富的高年资的医师作为考核老师，这有助于掌控学生反馈与纠错环节的顺利实施和保证教学质量。

传统的课程考核，以试题卷面的成绩为基础来充分体现出一个学生对于知识点的掌握水平，以考察学生理论知识为主要形式，导致学生出现死记硬背的惯性学习习惯和消极应付考试的心理相关研究表明［5-6］，常规考核方法并不利于学生的发展，容易让学生走进为了考试而学习的误区。而目前的课程考核要求我们应该更加着重于科学全面有效地衡量和评价每个学生的综合素质，强化对知识运用能力培养，引导每个学生向知识、能力、素质相结合的方向转变，增强每个学生独立进行自主学习的能力、分析和解决问题的能力、获得临床资料信息的能力等，使得考核真正发挥检验每个学生学习的效果［7］，课程考核是检验一门课程学习效果和教学质量的重要方法［8］，深化课程考核方法改革一直是推进提高教学质量的重要手段。

客观结构化临床技能考核能与传统理论考试形成有效互补，考站设置的考核内容均以现实中医院场景来为基础来考察学生的相关临床技能操作能力与医患沟通水平，以及面对突发情况的应急能力等［9］。通过模拟临床场景来测试医学生的临床能力及医学生的胜任力，同时也是一种知识、技能和态度并重的临床能力评估方法［10］，被广泛应用于医学教育领域，并被认为是评估医学生临床能力的“金标准”［11］。这种经过考核的培训，使学生体验置身临床的感觉，在熟记经络、腧穴等基本概念的同时，尽量把刺灸方法、临床治疗等实践内容融入其中，细化知识、改进方法、以考促学，把灌输式教学变成学生自发主动地思考和学习，增强理论与实践的有机联系，有助于理论知识的巩固和临床技能的熟练。培养学生的临床思维能力，指导学生将所学的针灸学知识应用于实践，去分析问题、解决问题，转变学生的学习方式。考试的目的不是期末的一个分数，而是日常知识的运用和技能的训练。既锻炼学生的临床技能和思维方法，又培养学生与患者的沟通能力，使学生观察、分析、解决患者问题的能力得到提高，也能够培养其病例分析能力，对理论知识结合到临床有实实在在的帮助，从而扎实理论知识同时提高临床技能。

对针灸理论及实用技能的客观机构化考核融入教学内容，结合计算机多媒体以及辅助模拟人体设备，对针灸的实用技能进行模拟实训并在考试中体现，创新了教学模式，探索了考核方法，全面提高了本课程教与学的效果。精化细化考核标准时应使其易操作，具有更普遍的借鉴价值。建立以技能培养和能力塑造为目标的教学模式，提高针灸学的教学效果，激发其学习兴趣，培养自主学习能力，提升针灸学的教学质量。以临床常见病为索引，引导学生分析病案、探究治疗疾病的方法和手段，以培养学生中医针灸临床思辨及综合运用的能力。针灸学临床技能操作考核应该作为一项常态教学考核开展下去。理论考试和临床考核都结束后，让所有参加考试的学生和考核教师通过无记名调查问卷，对考核方法和内容进行评价。这种双向反馈机制可以让教师及时发现教学实践中的问题，不断改进，逐步建立更加客观、规范、优化的针灸学本科教学临床考核方法，促进教师调整教学方法和内容，同时帮助学生掌握应具备的理论知识、技能操作和临床思维能力。基于此，研究者对本科生在针灸学教学环节中应用OSCE，与没有该考核内容的传统教学方法及效果进行分析比较，以考核为突破口，有效解决了针灸学教学重理论轻实践的问题，促进学生学习和实践的积极性和主动性，提高了学生临床操作能力，让学生在学中考，在考中学，以考促学，以考促教，提高教学质量，促进教学水平的提高和医学人才的培养。