经阴道与经腹部彩色多普勒超声对子宫肌瘤及子宫腺肌病的鉴别诊断

许昌翠,徐燕红,殷广莉,吕永燕

(1.南京市儿童医院全椒分院 超声科,安徽 滁州239500;2.联勤保障部队第901医院 超声科,安徽 合肥230088)

子宫肌瘤是育龄期女性生殖系统高发的良性肿瘤，是因子宫纤维结缔组织、平滑肌增生导致，临床主要以经期延长、量增多、白带增多等为主要临床表现，据相关报道显示，可能与性激素、生长因子等相关，但临床具体发病机制尚不明确[1]。子宫腺肌病是指子宫内膜腺体局限性入侵子宫肌层，刺激周围显微组织增生，发生结节性改变，并呈周期性增生、脱落等功能性变化[2]。子宫肌瘤与子宫腺肌病在临床表现上具有相同之处，但因两种疾病发病机制不同，治疗策略也不尽相同，子宫肌瘤尤其是多发性子宫肌瘤，临床主要采取手术治疗，而子宫腺肌病一般多采取保守治疗，但临床在单纯问诊时往往难以对二者准确鉴别，容易出现漏诊、误诊，故如何快速、精确鉴别子宫腺肌病与子宫肌瘤，对指导临床治疗具有重要意义。超声是临床检查的重要手段，可帮助检查者明确了解靶向器官的矢状面、冠状面、横断面图像，同时获取参数水平，用于图像的对比、分析，在临床普及率较高[3-4]。就本研究而言，子宫腺肌病与子宫肌瘤在超声图像上存在重叠的情况，其次超声途径存在经阴道与经腹部，不同途径的检测手段，检测效能也不相同，因此如何快速鉴别二者是指导治疗的前提。搜索临床相关文献发现，经超声鉴别子宫肌瘤与子宫腺肌病的研究较多，但研究超声途径在子宫肌瘤与子宫腺肌病中的鉴别中的应用，同时定量分析、鉴别的研究并不多见，鉴于此，本研究通过分析经阴道与经腹部超声在子宫肌瘤与子宫腺肌病患者中的诊断效能及定量分析子宫肌瘤与子宫腺肌病之间鉴别诊断，旨在指导临床相关疾病的鉴别与治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究采取回顾性分析，且研究设计方法与路线均按照医学伦理委员会相关规定，且均在取得纳入患者及其家属同意后整理相关资料。纳入患者均需满足下列入选条件：(1)纳入条件：①子宫肌瘤与子宫腺肌病均符合《妇产科学》[5]中的相关诊断，且均经病理资料证实；②患者病例资料保存完善。(2)排除条件：伴其他妇科恶病质，如子宫内膜癌；②伴认知功能障碍无法配合手术者。经上述纳入标准筛选，采集南京市儿童医院全椒分院2016年12月至2020年12月期间收治的80例子宫肌瘤与30例子宫腺肌病患者的临床资料，子宫肌瘤组患者年龄30-60岁，平均(45.52±3.58)岁；病程6-16个月，平均(11.25±2.15)个月。子宫腺肌病组患者年龄30-60岁，平均(45.62±3.66)岁；病程5-17个月，平均(11.35±2.23)个月。两组患者上述基线资料对比，均衡性良好(P>0.05)，研究有可比性。

1.2 彩色多普勒超声检查方法

1.2.1仪器 彩色多普勒超声诊断仪：东芝赛锐790、飞利浦EPIQ5，探头频率：腹部探头频率3.5-5.0 MHZ，腔内探头频率6-8 MHZ。

1.2.2经腹部彩色多普勒超声检查方法 检查前，嘱患者多饮水，保证膀胱充盈，平卧位，耻骨联合部位行多切面扫描，观察子宫厚度、病灶部位、数量及其与周围组织的关系、子宫壁形态、肌层回声等。

1.2.3经阴道彩色多普勒超声检查方法 检查前嘱患者排空膀胱，截石位，将探头插入阴道中，在靠近盆腔脏器位置型多切面检查，调整探头聚焦位置、深度等，确保获取图像清晰度，观察子宫及附件位置，大小、宫腔内膜线是否移位。阴超检查过程中，注意保障患者隐私与交叉感染。并记录上述检查血流参数水平：阻力指数(Resistance Index，RI)、收缩期峰值速度(Peak systolic velocity，Vs)、舒张期峰值速度(Peak diastolic velocity，VD)、血流波动指数(Blood flow fluctuation index，PI)。

1.3 统计学方法采用SPSS24.0软件进行数据处理，全部计量资料均经Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布的资料以表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料用百分比表示，采用χ2检验，计算敏感度[真阳性/(真阳性+假阴性)]、特异度[真阴性/(真阴性+假阳性)]、阳性预测值[真阳性/(真阳性+假阳性)]、阴性预测值[真阴性/(真阴性+假阴性)]、准确率[(真阳性+真阴性)/总例数]，采用一致性Kappa检验，以K值评价经阴道、腹部彩色多普勒超声检查在分别在子宫肌瘤与子宫腺肌病诊断与金标准的一致性(K值≥0.74提示一致性好，K值范围为0.4～<0.74提示一致性一般，K值<0.4提示一致性差)。经绘制受试者ROC曲线图分析彩色多普勒超声检查在子宫腺肌症中的预测效能，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 腹部彩色多普勒超声检查子宫肌瘤效能分析纳入的80例子宫肌瘤患者经腹部彩色多普勒超声检查，其中阳性61例，占比76.25%(65/80)，阴性19例，占比23.75%(19/80)，将病理诊断作为金标准，经腹部超声检查子宫肌瘤的敏感性经一致性检验，腹部超声诊断子宫肌瘤与病理诊断结果Kappa值为0.775(P<0.05)，见表1。

表1 腹部彩色多普勒超声检查子宫肌瘤效能分析

2.2 阴道彩色多普勒超声检查子宫肌瘤效能分析纳入的80例子宫肌瘤患者经阴道彩色多普勒超声检查，其中阳性71例，占比88.75%(71/80)，阴性9例，占比11.25%(9/80)，将病理诊断作为金标准，经阴道超声检查子宫肌瘤的敏感性经一致性检验，阴道超声诊断子宫肌瘤与病理诊断结果Kappa值为0.763(P<0.05)，见表2。

表2 阴道彩色多普勒超声检查子宫肌瘤效能分析

2.3 阴道彩色多普勒超声检查与腹部彩色多普勒超声检查子宫肌瘤诊断效能分析纳入80例子宫肌瘤患者均经过经阴道、腹部彩色多普勒超声检查，结果显示，与经腹部彩色多普勒超声相比，经阴道彩色多普勒超声检查特异度与敏感性较高，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 阴道彩色多普勒超声检查与腹部彩色多普勒超声检查子宫肌瘤诊断效能分析

2.4 腹部彩色多普勒超声检查子宫腺肌病的诊断效能入组的50例子宫腺肌病患者中，经腹部彩色多普勒超声检查，结果显示，阳性44例，占比88.00%(40/50)，阴性6例，占比12.00%(6/50)，将病理诊断作为金标准，经腹部超声检查子宫肌瘤的敏感性经一致性检验，腹部超声诊断子宫肌瘤与病理诊断结果Kappa值为0.396(P=0.003)，见表4。

表4 腹部彩色多普勒超声检查子宫腺肌病的诊断效能

2.5 阴道彩色多普勒超声检查子宫腺肌病的诊断效能入组的50例子宫腺肌病患者中，经阴道彩色多普勒超声检查，结果显示，阳性46例，占比92.00%(46/50)，阴性4例，占比8.00%(4/50)，将病理诊断作为金标准，经阴道超声检查子宫肌瘤的敏感性经一致性检验，阴道超声诊断子宫肌瘤与病理诊断结果Kappa值为0.540(P=0.000)，见表5。

表5 阴道彩色多普勒超声检查子宫腺肌病的诊断效能

2.6 阴道彩色多普勒超声检查与腹部彩色多普勒超声检查子宫腺肌病诊断效能分析纳入50例子宫腺肌病患者中，与经腹部彩色多普勒超声检查相比，经阴道彩色多普勒超声检查敏感性、符合率更高，差异无统计学意义(P>0.05)，见表6。

表6 阴道彩色多普勒超声检查与腹部彩色多普勒超声检查子宫腺肌病诊断效能分析

2.7 经阴道彩色多普勒超声检查血流参数水平对比与子宫肌瘤患者经阴道彩色多普勒 超声检查结果相比，子宫腺肌症患者RI、PI、Vd、Vs水平均较高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表7。

表7 经阴道彩色多普勒超声检查血流参数水平对比

2.8 经阴道彩色多普勒超声检查血流参数水平预测子宫腺肌症的效能分析将入组的110例患者纳入因变量(1=子宫腺肌症，0=非子宫腺肌症)，将RI、PI、Vd、Vs参数水平分别作为检验变量，绘制受试者ROC曲线(见图1)，结果显示，患者RI、PI、Vd、Vs参数各指标预测子宫腺肌症的AUC均>0.8，预测价值较好，见表8。

表8 经阴道彩色多普勒超声检查血流参数水平预测子宫腺肌症的效能分析

图1 经阴道彩色多普勒超声检查血流参数水平预测子宫腺肌症的效能分析ROC曲线图

3 讨论

子宫腺肌症与子宫肌瘤均是女性常见疾病，子宫肌瘤患者引导不规则出血、贫血等特征性表现突出，多为多元性克隆平滑肌肿瘤，患者往往不合并明显的痛经史[6]。子宫腺肌症是子宫基底层内膜向肌层内呈浸润性增长，伴随周期性月经伴发出血，且诸多子宫腺肌症患者伴有痛经史，当子宫肌瘤较大呈圆形时，病灶血供不理想，病灶边缘较轻，内部回声不高，这就造成子宫腺肌症与子宫肌瘤之间辨别率较低[7-8]。因此如何精确辨别子宫腺肌症与子宫肌瘤对指导临床治疗方案的制定尤为关键。

本研究结果显示，将病理诊断作为金标准，纳入的80例子宫肌瘤患者经腹部超声检查子宫肌瘤的敏感性经一致性检验，Kappa值为0.775(P<0.05)；经阴道超声检查子宫肌瘤的敏感性经一致性检验Kappa值为0.763(P=0.005)，且与经腹部彩色多普勒超声相比，经阴道彩色多普勒超声检查特异度与敏感性较高。子宫肌瘤患者经阴道超声检查可见子宫肌瘤边界清晰，整体呈球形，病灶周围出现大量的粗壮血管并由四周向中间放射性散射[9-10]。入组的50例子宫腺肌病患者中，将病理诊断作为金标准，经腹部超声检查子宫肌瘤的敏感性经一致性检验结果Kappa值为0.396，经阴道超声检查子宫肌瘤的敏感性经一致性检验，阴道超声诊断子宫肌瘤与病理诊断结果Kappa值为0.540，且与经腹部超声检查相比，经阴道超声检查子宫肌瘤的敏感性与符合率较高，表明经阴道彩色多普勒超声检查更具有参考价值。分析其原因可能为：子宫腺肌症是因异位的子宫内膜伴随月经出现周期性出血，诱发显微组织与肌纤维反应性增生，病灶往往呈现弥漫性存在，易侵及子宫后壁，超声检查时，内回声出现增强、增粗，子宫腺肌症病灶周围界限模糊，且无血管，但可见点状的血流分布，超声图像特征血流信号上表现为四周未见明显彩色血流信号，内部可见星点状[11-12]。经阴道超声检查子宫病变时，利于清晰显示子宫与其他组织的关系，且检查时不需要膀胱充盈，即使对较小的病灶与包膜情况，敏感性也较高，其次，经阴道超声检查可对子宫肌层、内膜进行定量分析，通过血流动力学参数水平及超声图像特征，帮助检查者了解病情具体情况，利于临床治疗方案的制定与更新[13]。由此可见，无论是子宫腺肌症还是子宫肌瘤，经阴道超声检查均有显著价值。

子宫肌瘤与子宫腺肌症均属于临床妇科常见疾病，且当子宫肌瘤生长较大呈圆形时，周围血供不良，且多分布于子宫后壁，内部回声较低且不均匀，而子宫腺肌病病灶较小，内部回声紊乱且出现退行性改变，此时其与子宫腺肌症较难区分，容易造成漏诊、误诊，延误临床最佳诊治时机[14-15]。本研究为探寻子宫腺肌症与子宫肌瘤之间的鉴别诊断，研究通过对比子宫腺肌症与子宫肌瘤的阴道超声血流参数，结果显示，与子宫肌瘤患者经阴道彩色多普勒 超声检查结果相比，子宫腺肌症患者RI、PI、Vd、Vs水平均较高，由此考虑能否通过分析阴道超声血流参数水平来达到鉴别子宫肌瘤与子宫腺肌症之间的区别。为此研究进一步通过绘制受试者ROC曲线图，结果显示，患者RI、PI、Vd、Vs参数各指标预测子宫腺肌症的AUC均>0.8，预测价值较好。表明临床可见阴道超声血流参数PI、Vd、Vs作为子宫腺肌症的预测指标。可考虑针对疑似的子宫腺肌症患者给予阴道超声检查确诊，指导临床治疗，但本研究因纳入样本数量有限，研究结果可信度还需在未来加大样本数量，进行深入研究加以验证。

综上所述，经阴道超声检查在子宫腺肌症与子宫肌瘤患者诊断中价值显著，可通过阴道彩超中相关指标参数水平进一步明确诊断，指导临床治疗方案制定。