术前头部CT检查对心脏术后谵妄的诊断价值

王 子，佟 爽，王玲凤，张 融*

(吉林大学第二医院 1.重症监护室；2.心血管外科，吉林 长春130041)

谵妄是一种较为常见的意识障碍，主要由神经中枢功能紊乱导致，是一种可以自愈或不断进展的神经系统疾病，临床表现为躁动不安、定向力丧失、言语杂乱等[1]。谵妄的病因目前尚不明确，可继发于高热或全身代谢障碍等疾病，也可发生于心脏术后，病程持续数小时或数天[2]。心脏术后谵妄具有病情轻重不一、症状多种多样等特点[3]。心脏术后谵妄既不能用神经认知疾病解释，也不能以昏迷进行治疗。近些年随着麻醉和体外循环技术的不断发展，心脏术后谵妄的发生率明显降低。但谵妄的发生会导致患者ICU停留时间延长，感染风险升高以及住院费用的增加[4]。因此本研究对患者术前CT检查结果进行分析，研究术前腔隙性脑梗死、脑白质疏松症以及老年性脑改变对心脏术后谵妄的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用抓阄法选取137例心脏手术的患者，其中包括67例缺血性心脏病患者，52例心脏瓣膜病患者，18例先天性心脏病患者。全部患者术前相关资料见表1。入组标准：(1)术前未伴有严重的脑神经系统疾病。(2)年龄在40-60岁之间。(3)术前均行头部CT检查并自愿参加项目调查。本研究经医院伦理委员会审核并批准。排除标准：(1)围术期确诊脑出血、新发脑梗死等神经系统并发症。(2)围术期进行心肺复苏患者。(3)既往有嗜酒、吸毒、药物滥用病史。

1.2 检查方法和诊断标准全部患者采用西门子64排CT检查，CT层厚4.8 mm，窗位40 HU，窗宽90 HU。谵妄：主要表现为意识模糊、思维混乱以及注意缺损、情绪紊乱等，并经神经内科医师会诊后确诊。具体分为活动增多型、活动减少型和混合型。脑白质疏松症：两侧大脑半球深部白质斑片状或弥漫性互相融合的低密度灶，边缘模糊，呈月晕状。腔隙性脑梗死：局部低密度小点或斑片状，基底核区边界模糊、脑实质灰质与白质分界模糊、脑沟分界模糊。

1.3 统计学方法全部数据采用SPSS20.0进行分析，符合正态分布的计量数据以均数±标准差的形式表示。2组间数据比较采用t检验，计数资料分析采用χ2检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基本资料比较137例患者中共13例出现术后谵妄，发生率为9.49%。2组患者在年龄、体重、性别、饮酒史、吸烟史、糖尿病史方面比较无统计学差异，而在腔隙性脑梗死、老年性脑改变、脑白质疏松方面存在统计学差异，P< 0.05，见表1。

表1 2组患者基本资料比较

2.2 谵妄组患者术后临床表现13例术后出现谵妄患者包含瓣膜手术4例，冠脉旁路移植手术(体外/非体外循环)9例。精神运动性兴奋是心脏手术后最常见的谵妄症状，发生率为84.6%，精神运动性迟缓为心脏手术后发生率最低的谵妄症状，发生率为15.3%，见表2。

表2 谵妄患者术后临床表现

2.3 术前CT提示脑部症状与谵妄相关性分析ROC曲线分析结果显示腔隙性脑梗死对谵妄诊断敏感度为53.8%，AUC为0.652。老年性脑改变对谵妄诊断敏感度为69.2%，AUC为0.814。脑白质疏松对谵妄诊断敏感度为53.8%，AUC为0.749，见表3。

表3 术前CT与谵妄相关性

3 讨论

心脏围术期涉及全身麻醉技术、体外循环技术以及术后重症监护技术。麻醉药物的影响，非正常血流供应的改变以及术后监护室停留会导致部分患者出现神经系统症状。其中术后谵妄是较为常见的一种，其临床表现可分为活动亢进型、活动抑制型以及混合型。这种谵妄症状不同于脑梗死、脑出血等脑部并发症，也不同于术后躁动和认知功能异常，部分谵妄患者甚至可出现症状自然缓解的情况。术后谵妄较常发生于心脏手术后的早期(1-3天)[5]，其发病率在不同文献中报道也不一致，国内外相关文献报道的大概发生率为10%-60%[6]。我国发生率较低，可能和我国心脏手术患者年龄偏小有关。我中心心脏术后患者谵妄发生率为9.49%，低于国外最低水平，一方面和入组患者年龄偏小有关，另一方面和手术技术、麻醉技术、体外循环技术的进步相关。

本研究发现精神运动性兴奋是心脏术后最为常见的谵妄临床表现，其属于活动亢进型。患者通常表现为四肢活动异常激烈，并有拔出气管插管、胸腔及纵隔引流管、中心静脉管、动脉测压管等倾向，需要人为的进行四肢束缚。精神亢进可能和患者术中对麻醉药物的不同反应以及术后麻醉药物代谢缓慢相关。本研究中出现的活动亢进主要集中在冠脉搭桥手术患者中。因缺血性心脏病患者术前多伴有全身动脉粥样硬化的客观条件，并伴有颈动脉狭窄，因此可能会对患者术后脑部症状产生一定的影响[7]。另外，心脏瓣膜手术也是术后谵妄的一种影响因素。而先天性心脏病患者尚未发现术后谵妄症状，可能和此类患者术中体外循环时间较短有关。体外循环因人为的改变血流动力学，使得脑部血流重新分配，导致术后谵妄的发生。其次，体外循环过程中血液在体外管道中流动会产生微小血栓以及气栓[8]，这些血液中的异常物质会率先阻塞人体脑部微血管以及毛细血管中，造成局部血液供应改变，引起术后谵妄。另外体外循环过程中血液会产生大量的炎症介质如肿瘤坏死因子α和白细胞介素1。大量的炎症介质可以通过血脑屏障进而促进星形胶质细胞释放促炎因子，加重神经系统内皮损伤，促进谵妄的发生。

综上，心脏术后患者谵妄是较为常见的一种神经系统并发症，术前CT提示老年性脑改变的患者术后可能更容易出现谵妄并发症，对心脏术后谵妄的诊断以及早期治疗起到提示作用。