血钙及血清甲状旁腺激素水平对腔镜甲状腺切除术患者发生PHPP的预测作用

张景华，宋冀涛，李 全，杨晓华

(华北石油总医院二部医院,河北 任丘062552)

甲状腺切除术是目前治疗甲状腺疾病的重要手段之一，目前有常规开放手术及腔镜下甲状腺手术两种术式，均可有效的切除病变组织，获得满意的治疗效果，而腔镜下甲状腺手术以切口小，损伤轻，切口美观的优势成为临床首选[1-2]。不论何种术式均不可避免的造成医源性损伤，从而引起不同程度的并发症，包括甲状腺功能减退、切口感染、气管受压软化塌陷等，其中永久性甲状旁腺功能减退症(permanent hypoparathyroidism，PHPP)是较为严重的并发症[3-4]。PHPP表现为低钙血症、局部针刺样麻木等表现，既往通过血钙水平预测PHPP的发生，灵敏度及特异度有限。PHPP的发生与手术造成的甲状旁腺损伤有关，甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone，iPTH)作为调节机体钙磷代谢的激素，其半衰期较短，对术后血钙的异常有较高的灵敏度[5]，但其对甲状腺切除术后PHPP发生的诊疗预测相关研究作用无统一定论。本研究通过回顾性分析489例2010年6月-2020年6月在华北石油总医院二部医院实施腔镜甲状腺切除术的患者临床资料，分析血钙及血清iPTH水平对术后发生PHPP的预测作用，为临床治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2010年6月-2020年6月在华北石油总医院二部医院实施腔镜甲状腺切除术的489例患者临床资料。纳入标准：①均采用腔镜甲状腺切除术治疗；②有完整的病历随访资料；③均于术前及术后24 h行血钙、血清PTH检查且留取完整资料；④术前血钙、血清iPTH水平正常。排除标准：①术前有伴有甲状旁腺异常或代谢性骨病者；②既往甲状腺、颈部手术史者；③术前有钙剂服用史或其他影响甲状腺激素代谢药物者；④肝肾功能障碍及身体其他部位恶性肿瘤者。489例患者中男性109例，女性380例；年龄20-78岁，平均(45.36±10.22)岁；入院时体质量指数(BMI)18.9-30.2 kg/m2，平均(23.01±2.35)kg/m2。

1.2 方法

血钙及血清iPTH水平检测：抽取患者外周肘静脉血6 mL，离心分离血清，以全自动生化分析仪(日立Hitachi)、全自动电化学发光免疫分析仪(迈瑞CL-6000i)及配套试剂盒检测血钙离子及iPTH水平，血钙正常范围(1.95-2.47)mmol/L，血清iPTH正常范围(13.2-73.1)pg/mL，并进行血磷、镁及白蛋白水平检测。

随访及PHPP判断方法：患者术后6个月均予以定期来院随访，进行血钙、磷、镁、白蛋白、iPTH水平检测。PHPP诊断[6]：①iPTH水平在正常范围以下；②血钙水平在正常范围以下；③需要使用维生素D或钙剂以缓解低钙血症相关症状。术后6个月出现以上任一情况即判断为PHPP。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

489例患者均手术顺利，其中295例行甲状腺全切+中央区淋巴结清扫术，194例患者行甲状腺全切术；术后病理结果显示甲状腺囊肿132例，甲状腺滤泡性肿瘤45例，甲状腺癌312例。489例患者中术后180例有低钙血症，占比36.81%(180/489)，有症状者40例，占比22.22%(40/180)；术后189例血清iPTH下降，占比38.65%(189/489)，出现低钙血症患者中85例血清iPTH水平正常，占比47.22%(85/180)。

2.2 发生PHPP患者与未发生PHPP患者血钙与血清iPTH水平比较

术后随访6个月，有17例患者符合PHPP诊断标准，需口服钙剂以维持正常血钙水平，PHPP发生率为3.48%。与未发生PHPP患者比较，发生PHPP患者术后24 h血钙及血清iPTH水平更低，差异有统计学意义(P<0.05)，见图1。

图1 术后24 h发生PHPP患者与未发生PHPP患者血钙与血清iPTH水平比较

2.3 术后24 h血钙与血清iPTH预测PHPP的价值分析

术后24 h血钙浓度以1.80 mmol/L为临界值预测PHTT的灵敏度、特异度、约登指数、AUC分别为66.67%、83.01%、0.461、0.751，血清iPTH以10.64 pg/mL为临界值预测PHTT的灵敏度、特异度、约登指数、AUC分别为72.00%、81.40%、0.542、0.803，二者联合预测的灵敏度、特异度、约登指数、AUC分别为64.71%、96.61%、0.613、0.834，联合预测的特异度、约登指数、AUC更高，见表1，图2。

表1 术后24 h血钙与血清iPTH预测PHPP的价值

图2 腔镜甲状腺切除术后24 h血钙与血清iPTH预测PHPP发生的ROC曲线

3 讨论

PHPP发生率约为1%-7%，可对神经精神、心血管、运动、内分泌等全身系统造成影响，使患者生活质量及身体健康水平严重下降[7]。因此甲状腺切除术后及时对PHPP的发生做出预测及诊断，以采取有效的治疗措施具有重要意义。既往对甲状腺切除术后PHPP的发生主要是根据术后随访是否出现低钙血症及及相关症状判断，此时患者已发生PHPP并对健康产生影响[8]。血液生化指标作为反映机体病理、生理改变的敏感性或特异性指标，具有检测方式安全、无创、可重复性强的特点，在疾病的诊断、预防方面有重要意义[9]。血钙及血清iPTH是与甲状旁腺分泌功能密切相关的指标，其水平变化可一定程度上反映甲状旁腺的功能变化。故本研究探讨二者对腔镜甲状腺切除术患者发生PHPP的预测作用，以期为甲状腺术后PHPP的诊疗研究提供资料参考。

甲状旁腺的位置位于甲状腺后包膜，颜色与甲状腺组织相似，且体积较小，在甲状腺全切术中，有效识别和保护甲状旁腺是预防术后PHPP发生的关键，但受患者病灶部位、手术医生操作技术、患者个体差异性等多因素影响，无法完全避免损伤甲状旁腺[10]。英国内分泌和甲状腺外科医生联合会(BARETS)统计甲状腺切除术后PHPP的发生率为7.30%[11]。Bergenfelz等[12]对4828例甲状腺切除术患者进行随访，结果PHPP发生率为5.0%，发生PHPP患者肾功能不全、恶性肿瘤及心血管事件的风险比分别为4.88(95%CI：2.00-11.95)、2.15(95%CI：1.08-4.27)、1.88(95%CI：1.02-3.47)。Almquist等[13]统计甲状腺切除术后PHPP的发生率为5.3%，随访期间(平均4.4年)死亡率为2.2%，其死亡风险比为2.09(95%CI：1.04-4.02)，本研究中489例腔镜下甲状腺全切术后患者PHPP的发生率为3.48%，与既往研究数据接近，说明国内外临床医者在甲状腺全切术中均无法完全避免PHPP的发生，因此选择有效的指标预测甲状腺切除术后PHPP的发生具有必要性。

钙离子作为维持机体生理活动的必须离子，能维持细胞膜的生物电位和神经传导功能，影响肌肉伸缩与舒张功能[14]。PHPP患者多伴有低血钙，表现为口周、四肢末端针刺样麻木感、癫痫发作、情绪易激动等，因此可通过检测术后血钙的水平反映PHPP的发生风险，但机体血钙水平受内分泌激素的作用影响。iPHT作为甲状旁腺主细胞分泌的碱性单链多肽类激素，对机体钙磷水平有直接的调节作用，能增加血浆的钙离子浓度，作用于骨骼及肾脏，并影响肠道对钙离子的吸收[15-16]。Cannizzaro等[17]研究表明，甲状腺切除术后iPTH水平的下降可导致低钙血症，影响PHPP的发生。因此iPHT水平变化可反映甲状腺旁腺功能，对PHPP的发生进行预测。术后本研究结果显示术后24 h血钙与血清iPTH分别以1.80 mmol/L、10.64 pg/mL为临界值，预测PHPP的灵敏度分别为66.67%、72.00%，特异度分别为83.01%、81.40%，约登指数分别为0.461、0.542，AUC分别为0.751、0.803。郑建伟等[18]研究中以甲状腺全切术后第1 d血清iPTH浓度≤5.45 mg/mL为临界点，预测PHPP的灵敏度为100%，AUC为0.974，与本研究结果差异较大。分析原因为甲状腺全切术后PHPP的发生率较低，易出现假阳性结果。此外甲状腺全切术后潜在受损的甲状旁腺功能有恢复的可能，且是否恢复与受损严重程度有关。本研究纳入患者均为腔镜甲状腺切除术，对甲状旁腺的损伤较轻，而郑建伟等研究中并未对手术方式进行限制，对于血清iPTH浓度≤5.45 ng/mL者，其甲状旁腺损伤较为严重，短期内难以恢复正常水平，因此PHPP的发生风险更高。本研究结果还显示术后24 h血钙与血清iPTH联合预测PHPP的灵敏度、特异度、约登指数、AUC分别为64.71%、96.61%、0.613、0.834，联合预测的特异度、约登指数、AUC均高于单独预测，提示二者联合具有更高的预测价值。

综上所述，腔镜甲状腺切除术患者术后24 h血钙及血清iPTH水平对预测PHPP的发生有一定的价值，且二者联合的预测价值更高，可通过联合监测血钙与血清iPTH水平，为PHPP的防治提供指导。