颅脑损伤去骨瓣减压病人行颅骨修补术后继发硬膜外积液的原因及治疗策略

曾浩，陈玉霞，成泉江

颅脑损伤为当前临床较为常见的急危重症之一，发生原因与外界暴力直接或者是间接作用于头部所致，以意识和（或）感觉障碍、头痛等为主要症状表现，甚者危及生命安全，所以一经确诊就需予以积极的治疗以降低由此所致的致残率及致死率[1]。手术是颅脑损伤的首选治疗手段，特别是随着医学技术的快速发展，去骨瓣减压得到了广泛应用，取得的效果随之提高，颅脑损伤所致的残疾率及死亡率均得到了有效控制[2]。然而，由于去骨瓣减压术需要去除病人部分颅骨，术后3个月左右普遍需要接受颅骨修补术以维持颅骨完整性，但术后病人容易出现继发硬膜外积液，影响手术效果并进一步加强当前紧张的医患对立，本研究围绕继发硬膜外积液的原因及治疗方案展开分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取深圳市龙华区中心医院2017年1月至2019年8月收治的行颅骨修补术的颅脑损伤去骨瓣减压病人130例，依据是否继发硬膜外积液分为未发组100例及继发组30例。未发组中男65例、女35例；年龄（57.44±1.56）岁，范围为52～66岁；格拉斯哥昏迷指数3～8分32例、9～12分63例、13～15分5例；颅骨修补术距去骨瓣减压时间（2.35±0.25）个月，范围为1.6～4个月。继发组中男20例、女10例；年龄（58.06±1.64）岁，范围为42～65岁；格拉斯哥昏迷指数3～8分9例、9～12分19例、13～15分2例；颅骨修补术距去骨瓣减压时间（2.38±0.22）个月，范围为1.5～4.5个月。两组颅脑损伤去骨瓣减压病人一般资料比较，差异无统计学意义，可分组比对。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

纳入标准：（1）颅脑损伤原发病为脑外伤且均行单侧颅脑修补者；（2）颅脑损伤去骨瓣减压后1～6个月行颅骨修补术并继发硬膜外积液；（3）格拉斯哥昏迷指数≥3分者；（4）营养状态良好，无营养不良者；（5）病人或其近亲属知情同意。排除标准：（1）病情危重，病人近亲属放弃接受进一步治疗者；（2）植物生存状态或脑死亡者。

1.2 方法进行分组后对两组病人基本资料信息进行对比，将差异有统计学意义的因素实施多因素logistic回归分析，总结诱发颅骨修补术后继发硬膜外积液的独立风险因素。

30例继发硬膜外积液病人中积液量<20 mL者接受保守治疗，即：根据积液位置予以相应的治疗体位，包括侧卧位（双额）、俯卧位（双额颞）、仰卧头向健侧偏位（单侧额）、俯卧头向健侧偏（单侧额颞）、患侧侧卧位（单侧颞）、单侧枕（仰卧头向患侧偏位）；积液量20～30 mL者接受钻孔引流治疗；积液量>30 mL者接受腰大池引流[3]。

1.3 统计学方法数据采用SPSS 22.0统计软件进行处理。计量资料采用±s表示，以t检验。计数资料采用例（%）表示，以χ2检验。颅骨修补术后继发硬膜外积液的风险因素以单因素与logistic多因素回归分析检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 颅脑损伤去骨瓣减压行颅骨修补术后继发硬膜外积液典型病人影像男，55岁，因交通事故致颅脑损伤，格拉斯哥昏迷指数6分，行颅骨修补术治疗，2.5个月后出现进行性神经功能恶化，复查CT提示双侧硬膜下积液，左侧占位效应明显、中线向右移位，行左侧经皮硬膜下引流后中线偏向去骨瓣反方向，发生大脑镰下疝挤压桥前池，予以对症治疗后自体颅骨成形术并彻底引流积液，中线移位消失，基底池再现。见图1。

图1 颅脑损伤去骨瓣减压行颅骨修补术后继发硬膜外积液典型病人影像：A～C为颅骨修补术后2.5个月，CT提示双侧硬膜下积液，左侧占位效应明显，中线向右移位；D～F为左侧经皮硬膜下引流后中线偏向去骨瓣反方向，大脑镰下疝挤压桥前池；G～I为彻底引流后中线移位显著回复，基底池再现

2.2 单因素分析单因素比较提示，中线移位距离、骨瓣边缘距中线距离、是否存在硬膜下血肿、皮层切开与否、引流管拔除时间差异有统计学意义（P<0.05），其余指标差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 颅脑损伤去骨瓣减压行颅骨修补术后继发硬膜外积液单因素分析

续表1 颅脑损伤去骨瓣减压行颅骨修补术后继发硬膜外积液单因素分析

2.3 多因素logistic回归分析多因素logistic回归分析结果提示中线移位距离、皮层切开、引流管拔除时间为颅脑损伤去骨瓣减压病人行颅骨修补术后继发硬膜外积液独立风险因素（P<0.05），见表2。

表2 颅脑损伤去骨瓣减压病人行颅骨修补术后继发硬膜外积液多因素logistic回归分析

2.4 临床疗效30例继发硬膜外积液病人中积液量<20 mL者予以保守治疗，积液量20～30 mL者予以钻孔引流治疗，积液量>30 mL者予以腰椎穿刺引流或者是腰大池引流，所有病人经5～20 d治疗，电子计算机断层扫描复查提示继发硬膜外积液基本消失，均获得临床治愈。

3 讨论

近些年来去骨瓣减压已经成为颅脑损伤的常规治疗术式，其所取得的效果已经得到了临床的一致认可[4]。当颅脑损伤病人颅内压得到有效控制，病情平稳后往往会接受颅骨修补术治疗以维持颅骨完整性[5]。然而，需要注意的是，所有手术均存在着诱发并发症的风险，特别是颅脑损伤去骨瓣减压病人颅骨缺损面积相对较大，颅骨修补术后常容易出现多种并发症，包括继发硬膜下积液、脑积水、术后对侧血肿等，其中尤以继发硬膜下积液常见，发生率高达26%～79%[6]。随着我国颅脑损伤发病率的逐年升高以及颅骨修补术应用频率的提高，继发硬膜下积液已经成为临床不可回避的现实问题[7]。

关于颅脑损伤去骨瓣减压病人行颅骨修补术后继发硬膜外积液的原因，侯小山等[8]通过多因素logistic回归分析证实，中线移位大于5 mm、皮层切开为其独立风险因素。本次研究在对比继发组与未发组单因素并展开多因素logistic回归分析同样证实了中线移位距离、皮层切开、引流管拔除时间为颅脑损伤去骨瓣减压病人行颅骨修补术后继发硬膜外积液的独立风险因素（P<0.05），与已有论断基本相吻合。原因在于中线移位距离越大往往意味着颅脑损伤病人病情更为严重，除了脑部功能区会受到损伤外蛛网膜撕裂的风险大幅提高，而一旦蛛网膜发生撕裂就会形成单向阀活动，使得脑脊液于病人硬脑膜以及蛛网膜之间的腔隙大量汇集而引发继发硬膜下积液[9-10]。皮层切开则是颅骨修补术实施过程中的重要步骤，此举除了能够有效修复去骨瓣减压形成的缺损外也会造成蛛网膜撕裂[11]。但本次研究与已有成果不同之处在于除了中线移位距离、皮层切开外引流管拔除时间亦被证实为其独立风险因素。引流管拔除时间过早将会导致颅骨修补术后颅脑内尚有液体未被引出，大量蓄积之下引起继发硬膜外积液。除此之外还围绕继发硬膜下血肿的治疗展开了深入分析，对于临床具有较强的指导意义。研究结果表明，继发硬膜下积液的治疗方案以保守治疗及穿刺引流为主，不同方案的实施依据为继发硬膜下积液量大小，若积液量在20 mL以下采取保守治疗即可取得理想疗效，即：借助不同治疗体位以充分利用重力作用促使脑组织压住单向活瓣，促使漏口得到有效封堵并逐渐自愈，形成的积液因量较少，能够被脑组织自行吸收[12-13]。但是对于积液量在20 mL以上者实施穿刺引流将能够取得更为理想的效果，即：积液量20～30 mL时予以钻孔引流；超过30 mL予以腰椎穿刺引流或者是腰大池引流，以便于将积液顺利抽出[14-15]。最终所有病人均获得临床治愈，表明上述治疗的有效性。

综上所述，中线移位距离、皮层切开、引流管拔除时间为颅脑损伤去骨瓣减压病人行颅骨修补术后继发硬膜外积液的重要诱因，结合病人实际予以保守治疗、穿刺引流能够取得理想的临床疗效。