原发性中枢神经系统黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤伴淀粉样变一例

符乐辉， 张旭莲， 田蕾， 陆洪权， 黄清玲

病例资料患者，男，66岁，进行性头痛4月余。头颅MRI平扫示右侧顶叶一片状异常信号，病灶周边境界模糊，占位效应不明显，周边水肿较轻。病变T1WI呈等信号，T2WI呈等信号，内伴条片状低信号，DWI呈等低信号。增强扫描病灶呈明显强化，伴囊变。冠状面、矢状面、轴面增强扫描均见软脑膜强化(图1a～d)。磁共振波谱(MRS)显示胆碱(Cho)和脂质(Lip)峰明显升高，N -乙酰天冬氨酸(NAA)峰中度降低，Cho /NAA比值约1.85(图1e、f)。该患者经院内多学科会诊，结合影像学特性，术前拟诊断为弥漫性胶质瘤可能。后患者进行了脑肿瘤切除术(图1g)。术中见病灶来自脑实质，颜色呈浅黄色，质地坚硬，血供适中。肿瘤边缘模糊，并浸润软脑膜。术中快速病理检查为淋巴瘤。术后对患者胸部、腹部和骨盆进行了全身CT扫描，均未发现淋巴瘤征象。

送检病理组织中见大量淋巴样细胞及浆样细胞增生，细胞间可见大片淀粉样物质沉积，伴周围脑组织神经元退变及胶质细胞增生。淋巴样细胞LCA、CD20、CD79α：+，Pax5、Bcl-2：弥漫+，CD43、CD38、CD138：部分+，CyclinD1：-，Ki67：5%，Kappa：-，Lambda：+。CD3、CD45RO、CD68：少量+，GFAP、VIM、S100、SYN：胶质细胞+，Neu-N：神经元+；CD34、CD31、SMA：血管壁+。 网染、VG、Masson：-。最终病理诊断为中枢神经系统黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤(图1i)。本病例未进行进一步放化疗，随访肿瘤无复发(图1h)。

图1 患者,男,66岁。a)T2WI示右顶叶病灶呈等低信号；b) T1WI示病灶呈等信号；c)淀粉样变性在DWI上呈低信号；d)T1WI增强扫描示病灶呈不均匀强化，软脑膜明显强化；e)MRS增强定位像；f)MRS谱线图显示胆碱(Cho)和脂质(Lip)峰明显升高，N-乙酰天冬氨酸(NAA)峰中度降低，Cho /NAA比值约1.85；g)病灶全切除术后1天T1WI增强扫描图像；h)病灶全切除术后4个月T1WI增强扫描图像；i)镜下示弥漫性浆细胞样特征和大量淀粉样沉积 (×100，HE)。

讨论黏膜相关性淋巴组织淋巴瘤( mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma，MALT)是最常见的结外淋巴系统淋巴瘤之一，约占所有非霍奇金淋巴瘤的7%[1]。MALT肿瘤细胞主要发生于胃肠黏膜，但它也出现在无黏膜的组织中，如肺、乳腺、甲状腺、皮肤、肝、眼眶、眼附件等[1-3]，但很少见于中枢神经系统。累及硬脑膜的MALT，称为硬脑膜淋巴瘤。硬脑膜淋巴瘤通常起源于硬脑膜而不是脑实质，常导致硬脑膜增厚，可能被误诊为外伤性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血或矢状窦旁脑外肿瘤如脑膜瘤等[4]，甚至可伴有侵蚀性骨质破坏[5]。MALT可能与免疫紊乱有关，或与病毒或其他感染共存[6,7]。发生于中枢神经系统脑实质的MALT极为罕见，笔者检索了相关的中英文文献，仅发现有2例类似的位于脑实质内的MALT。由于肿瘤位置和影像特征的不典型，这2例被误诊为脑实质的胶质瘤和非典型感染,但这2例肿瘤均没有淀粉样沉积[6,7]。伴淀粉样变的MALT可发生在肺、乳房、皮肤及皮下组织、甲状腺、小唾液腺、胸腺、胃道和下颌下腺等部位[8]。发生于中枢神经系统脑实质内伴有淀粉样变性的MALT目前尚未见报道。本例患者免疫功能正常，未见其他部位淋巴瘤的发生。伴有淀粉样变在MRI具有一定特异性，肿瘤在T2WI和DWI上呈明显低信号，T1WI增强扫描显示病变呈明显不均匀强化伴软脑膜强化。典型的中枢神经系统淋巴瘤常表现为显著均匀强化，在DWI上常表现为扩散受限，表观扩散系数最小值有助于肿瘤的鉴别诊断。由于淀粉样变性的沉积，DWI序列上表现为条片状低信号。MRS在淋巴瘤的评估中具有潜在优势，本例MRS显示Cho、Lip和NAA出现异常峰值，这些显著的变化预测该病例可能是胶质瘤或淋巴瘤。在鉴别诊断方面，胶质瘤容易出血、坏死和脑膜浸润。该病例的MRI不典型表现使其难以与胶质瘤鉴别，淀粉样变增加了诊断的难度。

MALT的诊断常以组织病理学及免疫组织化学检查为依据。组织病理学显示脑实质的血管周围淋巴浆细胞浸润。免疫组化结果显示，弥漫表达的CD20、CD79细胞，局部表达的Pax5、Bcl-2、CD3、 CD45RO、CD68和广泛的淀粉样蛋白沉积，这些均有助于最终原发性中枢神经系统MALT的诊断。MALT起源于结外边缘区淋巴瘤，这是一种成熟的B细胞肿瘤[1]，临床病程呈缓慢改变，预后较好，但也有潜在复发的风险。本例患者未接受进一步放化疗，现随访观察中，术后复查增强MRI未见肿瘤复发征象。

总之，脑实质中伴淀粉样变的MALT非常罕见，其影像学表现具有一定特异性，这有助于我们在临床工作中认识这一少见病，但最终确诊仍依据病理学诊断。