经颈静脉肝穿刺活检术在弥漫性肝病中的临床应用价值

周粟， 陈天佑， 施裕新， 侯毅斌， 杨柏帅， 李清涛， 何阳， 袁敏

经皮肝穿刺活检(percutaneous liver biopsy,PLB)是目前明确疑难肝病病因及指导临床治疗的首选活检方法。然而，当存在高出血风险(如凝血功能障碍、血小板减少等)、腹水、肝脏萎缩、重度肥胖等情况时，易出现PLB手术失败或严重并发症，此时，经颈静脉肝穿刺活检术(transjugular liver biopsy,TJLB)是一种可供选择的活检方法。TJLB于1967年由Hanafee等[1]首次应用于临床，随着器械的研发及技术改进，国外已常规应用；但国内因相关穿刺器械既往未上市，起步较晚，仅有少许文献报道[2]，相关经验较少。本研究回顾性分析行TJLB的35例患者的临床及影像资料，旨在探讨TJLB在弥漫性肝病中的临床应用价值。

材料与方法

1.研究对象

搜集2019年6月-2020年11月在我院行TJLB的患者，回顾性分析其一般资料、实验室检查结果(包括血浆凝血酶原时间、国际标准化比值、血小板计数)、影像学资料、手术相关资料、所获肝组织病理结果及手术相关并发症情况。本研究共纳入35例患者，临床表现及辅助检查均提示存在弥漫性肝病。

2.术前准备

术前35例患者均行上腹部增强CT/MRI 检查以了解肝脏形态、肝静脉、门静脉系统情况，熟悉肝静脉与毗邻肝实质的解剖结构，制定术前计划，确定拟穿刺的目标肝静脉及穿刺方向。所有患者均被告知手术必要性及可能的风险，签署书面知情同意书。TJLB在介入手术室由两位介入放射科医生在数字减影血管造影机(Artis Zee III Ceilling /Artis Q Biplane,SIEMENS,Germany)下进行，颈静脉穿刺在超声(MyLabClass C,ESAOTE S.p.A,Italy)引导下进行，经颈静脉肝穿刺活检套装为LABS-100(Cook Incorporated,USA)。

3.手术过程

患者仰卧于DSA手术床，常规监测心电、血压、脉搏及血氧饱和度。患者头左偏，暴露右侧颈内静脉穿刺区域，常规消毒铺巾，超声定位右侧颈内静脉穿刺点，2%利多卡因 5 mL局部麻醉，超声引导下采用Seldinger技术穿刺右侧颈内静脉，采用LABS-100套装中7F扩张鞘扩张穿刺道，引入套装中14G的鞘管(内含金属管，头端呈弯形)，通过导丝导管配合将鞘管经右心房进入下腔静脉(导丝导管途经右心房时精细操作，避免引起心律失常)，按术前计划再将鞘管置入目标肝静脉(常规选择肝右或肝中静脉)，鞘管头端位于肝静脉距下腔静脉约3～4 cm处，手推对比剂“冒烟”确定鞘管位置后，经鞘引入套装中的18G切割式活检针，嘱患者屏住呼吸，旋转鞘管尾端以调整弯形的鞘管头端朝向，穿刺针按预定方向(常规朝前下方)穿刺肝静脉血管壁后针尖进入肝实质，再触发活检针切割装置，完成肝实质活检后退出活检针。手术医师视获得的肝组织条标本长度，评估是否再次穿刺。最后行肝静脉造影或手推对比剂透视排除肝包膜穿孔等出血并发症。然后拔出血管鞘，颈部体表穿刺点行手动加压包扎直到止血完成。术后患者平卧并严密监护6 h(监测血压、脉搏及血氧饱和度)，检查颈静脉穿刺点是否存在血肿，术后24 h复查血红蛋白较术前无明显变化后方可出院。

4.效果判定

标本充足，满足病理诊断要求且未发生严重并发症即判定为手术成功。严重并发症与轻微并发症的分类标准参考美国介入放射学会标准[3]。

5.统计学分析

结 果

1.一般资料

本研究共纳入35例患者，其中男13例，女22例,平均年龄(53.2±13.7)岁,凝血酶原时间为17(1.54，19.8) s，其中凝血酶原时间延长>6 s有10例；国际标准化比值(international normalized ratio，INR)为1.38(1.27，1.64)，其中INR>1.3有25例；血小板计数为58(45，90)×109/L，其中血小板计数<60×109/L有18例；3例患者存在大量腹腔积液。

2.有效性评估

34例患者实现TJBL的相关预期目标，取得足够肝组织标本量,满足病理诊断要求，汇管区数量平均为(8.7±1.8)个，技术成功率为97.1%，其中15例确诊为自身免疫性肝病，1例为肝脏上皮样血管内皮瘤(图1)，2例为肝小静脉闭塞症;16例明确了慢性肝炎的分期/分级(肝脏炎症活动程度及肝纤维化程度)。1例患者因所获得组织碎小，制片困难，未获得病理诊断。

图1 肝脏上皮样血管内皮瘤患者。a) 肝脏MRI增强检查提示肝脏弥漫性病变； b) 使用LABS 100经颈静脉肝穿刺活检套装行TJLB； c) 肝穿刺术后病理诊断为肝脏上皮样血管内皮瘤；镜下(×100,HE)见小叶结构凌乱，显示多灶肿瘤病灶，瘤细胞呈梭形上皮样，可见类印戒样细胞，小泡内见红细胞，瘤细胞排列呈毛细胞血管样。

3.安全性评估

手术操作时间为(31.1±5.8) min，每例患者穿刺次数为 2～5 次，平均(3.5±1.0)次。术后平卧并监测心电、血压、血氧饱和度等指标，35例患者均无明显异常。6例发生轻度并发症，均为肝区腹痛。术后24 h复查血红蛋白为99(91,118)g/L,与术前100(90,122)g/L相比差异无统计学意义(Z=-1.512，P=0.1306)，所有患者均无大出血等严重并发症。

讨 论

肝活组织检查是评估弥漫性肝病病因和严重程度的最具特异性的方法，主要包括影像引导(常用超声引导)经皮肝穿刺活检、经颈静脉肝穿刺活检、经腹腔镜及开腹活检等，其中PLB因操作简单而应用最为广泛。当患者自身病情条件限制，如存在凝血功能异常、血小板减少、腹水、肝脏萎缩等情况时，PLB手术的并发症会增加，最严重的并发症为肝脏包膜破裂及腹腔出血，因此国外学者对此类患者建议采用TJLB[4,5]。相比PLB，TJLB在这些患者中被认为是更安全的，因为PLB是通过穿刺肝包膜后进入肝实质获取组织，而TJLB是从通过穿刺肝静脉近心端血管壁后进入肝实质获取组织，从而确保穿刺针不会穿破肝包膜[6,7]。本研究中35例患者因存在凝血功能障碍(凝血酶原时间延长>6 s，INR>1.3)[8,9]、血小板低下(血小板计数<60×109/L)[5,8]或大量腹水，故采用TJLB。

根据文献报道，慢性肝病的组织学病理诊断要求6个以上结构完整的汇管区[6,10,11]，TJLB的技术操作成功率达87%～97%，标本满足组织病理学诊断的合格率为89%～96%[10]；Peng等[12]报道的214例TJLB病例技术操作成功率达100%；Kalambokis等[6]对已发表的64篇文献7649例TJLB病例进行回顾分析，结果显示TJLB的技术操作成功率达96.8%，标本满足组织病理学诊断的合格率为96.1%；另有研究表明，在TJLB操作过程中触发活检针切割装置时，切割式活检针的切割凹槽朝向患者足侧可获得更高质量的的肝组织标本，从而减少穿刺次数[13]。本研究采用LABS 100经颈静脉肝穿刺活检套装对35例弥漫性肝病患者行TJLB，活检时切割凹槽朝向患者足侧，34例患者实现TJBL的相关预期目标，取得足够肝组织标本量，满足病理诊断要求，汇管区数量平均为(8.7±1.8)个，技术成功率为97.1%，与上述文献报道结果相近，说明TJLB在弥漫性肝病的临床应用可行，技术成功率高，诊断效能高。相关文献报道[10,14]，肝静脉开口狭窄、肝静脉与下腔静脉夹角异常等导致穿刺鞘管无法插入适合行TJLB的肝静脉是技术失败的主要原因；本研究1例患者未能实现TJBL的相关预期目标，笔者分析失败原因为：通过嘱患者深吸气屏气后调整肝静脉与下腔静脉夹角，鞘管仍未能顺利插入目标肝静脉，术者手工塑形金属鞘管头端弯曲度时，金属鞘管内径局部变形，增加了活检针切割过程中外套管向前弹出的摩擦力，影响活检针切割速度。

在TJLB的临床应用中，并发症的防治是需要引起高度重视的问题，特别是避免严重并发症的发生。相关文献报道TJLB总的并发症发生率为7.1%[6]，其中轻度并发症发生率为6.6%，主要有颈部体表穿刺点血肿、腹痛等；严重并发症发生率为0.6%，主要有腹腔出血等；Mammen等[8]总结了他们在601例TJLB手术中的经验，报道了队列中的5例严重并发症均为腹腔出血，其中1例死亡。本研究35例TJLB患者中6例发生轻度并发症，均为肝区腹痛，无颈部血肿；虽无严重并发症的发生，但总体并发症发生率为16%(6/35)，可能与样本量较少有关。

在提高TJLB成功率及安全性方面，笔者通过临床实践得到以下体会：①术前仔细研读横轴面影像资料，了解肝静脉与毗邻肝实质的解剖结构，制定术前计划，确定穿刺目标肝静脉及穿刺方向；②当肝静脉与下腔静脉夹角异常，肝静脉插管困难时，嘱患者深吸气后屏气，以调整肝静脉与下腔静脉夹角，使鞘管更容易进入目标肝静脉[15]；③触发活检装置时，切割式活检针的切割凹槽朝向患者足侧可获得更为满意的肝组织；④超声引导下穿刺颈静脉可减少或避免颈部血肿等并发症的发生[16]；⑤手工塑形金属鞘管头端弯曲度时，穿刺针插入金属鞘管内，防止内径局部变形而影响穿刺针切割速度，避免取材失败。

与超声引导经皮肝穿刺活检相比[17]，TJLB存在以下局限性[9]：①存在放射辐射、手术操作时间较长；②费用偏高；③需要训练有素的介入放射科医生；④无法穿刺肝内某特定部位，仅适合在弥漫性肝病患者中应用。

综上所述，对于存在经皮肝穿刺活检禁忌的弥漫性肝病患者，经颈静脉肝穿刺活检是一种安全、有效的方法，值得临床推广应用。