超声引导下股神经阻滞在髌骨骨折术后镇痛的效果分析

曾晓娟

（韶关市中医院麻醉科 广东 韶关 512000）

髌骨是人体最大的籽骨，伸膝关节时可增加股四头肌力量，该部位骨折后将严重影响伸膝功能，故髌骨骨折治疗最终的目的以恢复伸膝功能，保证关节完整为主。外科手术治疗可恢复关节完整性，但手术为创伤性操作，且髌骨骨折患者从损伤到术后期间通常经历巨大疼痛，易引起炎症应激反应失衡，不利于术后康复，故需实施有效麻醉镇痛[1]。常规术后镇痛以静脉自控镇痛为主，但容易导致镇痛不足或镇痛过度，且术后恶心、呕吐等不良反应较多[2]。超声引导下股神经阻滞镇痛是新型的麻醉镇痛方式，可在超声引导下经股神经注入局部麻醉药，以对神经冲动进行阻滞，以产生镇痛效果，用于老年髌骨骨折手术患者中值得研究。基于此，本研究对此展开探讨，结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我科2018年7月—2021年7月收治的50例老年髌骨骨折手术患者为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，各25例。对照组男女患者分别为16例、9例；年龄40～65岁，平均（50.57±10.23）岁；体质量指数（BMI）20～23 kg/m2，平均（22.26±0.89）kg/m2；骨折类型：横行、纵行、斜行分别为15例、6例、4例；麻醉分级：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级分别为10例、8例、7例。观察组男女患者分别为18例、7例；年龄40～67岁，平均（50.49±9.25）岁；BMI为20～23 kg/m2，平均（22.19±0.91）kg/m2；骨折类型：横行、纵行、斜行分别为16例、7例、2例；麻醉分级：Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级分别为11例、9例、5例。两组上述资料对比差异无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：①患者符合《外科学（下册）》[3]关于髌骨骨折诊断标准且经影像学检查确诊；②麻醉分级Ⅰ～Ⅲ级；③患者均为单侧髌骨骨折且首次就诊；④患者及家属均知情并签署知情同意书。排除标准：①合并慢性疼痛史者；②合并其他部位骨折者；③膝关节严重病变患者；④穿刺部位感染者。

1.2 方法

两组均常规建立外周静脉通路，心电监护等，并予以腰硬联合麻醉，麻醉成功后由同一组医师主刀进行切开复位内固定术。

对照组术后予以静脉自控镇痛：经静脉连接PCA镇痛，镇痛泵配方：450 mL 0.2%宜昌人福药业生产的盐酸罗哌卡因（国药准字H20103553；10 mL:75 mg）；设置参数：背景剂量6 mL，PCA：5 mL/次，锁定时间30 min，连续观察至出院。

观察组术后予以超声引导下股神经阻滞：术毕，协助患者仰卧且外展双下肢呈15°，在型号为飞利浦HD7彩色二维超声仪下在腹股沟处对股神经进行超声定位并标记，常规消毒后予以穿刺，在超声下确认穿刺成功后经穿刺针注射0.375% 20 mL盐酸罗哌卡因,并置入导管且固定，并予以PCA镇痛，设置参数：背景剂量6 mL，PCA：5 mL/次，锁定时间30 min。

连续观察至患者出院。

1.3 观察指标

观察两组镇痛效果、炎症应激反应、患肢主动关节屈曲度及不良反应情况。

①镇痛效果：术前、术后6 h及术后12 h采用视觉模拟评分（VAS）[4]（总分10分，分数越高疼痛程度越重）评价静息和活动时的镇痛效果；②炎症应激反应：术前、术后6 h抽取静脉血4 mL采用迈瑞2800全自动生化仪采用酶联免疫吸附法测定白细胞介素（IL）-6、血管紧张素（AngⅡ）及C-反应蛋白（CRP）；③主动关节屈曲度：术前、术后12 h采用量角器测量患肢主动关节屈曲度；④不良反应情况：记录术后恶心、呕吐、尿潴留、头晕发生情况。

1.4 统计学方法

使用SPSS 22.0统计软件进行数据处理。计数资料用百分比（%）表示，采用χ²检验；计量资料用（± s）表示，采用t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组镇痛效果对比

观察组术后不同时间点静息时和活动时VAS评分显著低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者镇痛效果对比（ ± s，分）

表1 两组患者镇痛效果对比（ ± s，分）

2.2 两组炎症应激反应对比

观察组术后AngⅡ、CRP、IL-6水平显著低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组炎症应激反应对比 （ ± s）

表2 两组炎症应激反应对比 （ ± s）

2.3 两组主动关节屈曲度对比

观察组术后主动关节屈曲度显著大于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组主动关节屈曲度对比 （ ± s，°）

表3 两组主动关节屈曲度对比 （ ± s，°）

2.4 两组不良反应对比

观察组发生恶心、头晕各1例，发生率为8.00%（2/25）；对照组恶心、呕吐各3例，头晕、尿潴留各1例，发生率为32.00%（8/25），差异有统计学意义（χ²=4.500，P=0.034＜0.05）。

3 讨论

髌骨骨折为关节内骨折，手术是治疗该类骨折的有效措施，但因手术创伤、麻醉药物的使用等诸多因素导致其术后疼痛不耐受，局部肿胀，不利于早期开展运动训练而影响手术效果，故合理的镇痛是关键。静脉自控镇痛泵予以镇痛是以往临床常规术后镇痛方法，但实践发现[5]，其所致的恶心、呕吐等术后不良反应较多，影响镇痛效果。超声引导下股神经阻滞是基于髌骨骨折术后疼痛源于股四头肌痉挛这一原因针对股神经进行阻滞麻醉的方式，将其用于髌骨骨折患者术后镇痛，以期能提高镇痛效果。

髌骨骨折可有直接暴力和间接暴力所致，髌骨在膝关节功能中作为主要的支撑点，可增加股四头肌的作用力臂，进而强化股四头肌收缩时力量，在蹲起过程中，增强股四头肌收缩时的力量。在蹲起过程中，髌骨承受7倍左右身体重量的压力，而在最后的15°伸膝过程中，大约承受2倍的扭矩，最终实现扣锁功能[6-7]，故髌骨骨折术后患者在保证关节功能的基础上尽可能减轻患者疼痛具有重要意义。本研究中，观察组术后不同时间点静息时和活动时VAS评分显著低于对照组（P＜0.05），提示超声引导下股神经阻滞可提高髌骨骨折术后镇痛效果。其可能与超声引导下股神经阻滞能在超声引导下从影像学角度对神经及其周围组织、解剖结构进行可视化，将局麻药液注射至股三角内骨神经周围，通过阻滞冲动传导，不仅可使阻滞区域可控，还可确保阻滞效果；同时通过置管技术，达到连续股神经阻滞的目的，以提高镇痛效果。观察组不良反应发生率（8.00%）较对照组（32.00%）低，差异有统计学意义（P＜0.05），提示超声引导下股神经阻滞可降低不良反应发生率。因该镇痛方式在超声引导下完成操作，可见麻醉药物扩散范围，避免麻醉药物过多，能减少恶心、呕吐头晕等情况，且只需进行单侧股神经阻滞，故尿潴留风险低。

良好的镇痛是确保术后快速恢复的关键，术后疼痛一方面由手术创伤引起，一方面可能是炎症应激反应引发的外周和中枢敏化，髌骨骨折手术患者因受到手术、麻醉等因素的影响，机体原本处于动态平衡状态的Th1/Th2细胞因子失衡，进而引起炎症应激反应发生[9-10]。本研究中，观察组术后AngⅡ、CRP、IL-6水平显著低于对照组（P＜0.05），说明超声引导下股神经阻滞可减轻髌骨骨折术后炎症应激反应。超声引导下股神经阻滞能在将阻滞股神经这一操作进可视化，能确保阻滞区域最优化，达到最佳阻滞效果，能有效阻止Th细胞向Th2细胞漂移，维持Th1、Th2细胞的动态平衡，抑制疼痛信号传导过程，下调炎症因子水平，改善炎症应激反应。

本研究中，观察组术后主动关节屈曲度显著大于对照组（P＜0.05），提示超声引导下股神经阻滞可改善关节活动度。其可能与股神经周围无重大交感神经，其分支覆盖了膝关节前侧、股四头肌肌群，能缓解肌肉张力，解除肌肉痉挛，利于局部血液循环，利于早期开展运动功能锻炼，持续改善关节活动能力有关。

综上所述，超声引导下股神经阻滞可减轻髌骨骨折术后炎症应激反应，提高镇痛效果，改善关节活动能力，减少不良反应发生。