基于职业记忆的运动想象方案对脑卒中软瘫期患者上肢功能康复的影响*

吴辉燕，吴振华，陈东兰，颜继琼

(奉节县人民医院，重庆 404600)

脑血管疾病已经成为我国居民致死的第一大死亡原因。资料显示，在中国每年新发脑卒中患者约200万例，每年约有150万例死于脑血管病，存活的患者数为600～700万例。在存活者中，有3/4不同程度的丧失劳动能力，其中重度残疾者约为40%。资料显示，脑卒中在发病初期，大约69%～80%的患者有上肢和手功能障碍，严重影响脑卒中患者的生活质量和社会参与度[1]。上肢功能康复是一个复杂的系统工程，也是康复治疗中的难点和重点。传统的康复运动虽然能够部分改善上肢功能，但效果不佳。多项研究表明，越早进行上肢功能康复锻炼，其功能恢复得越好[2-3]。运动想象作为一种新型的康复治疗技术，在脑卒中患者的早期上肢康复训练中发挥着正向作用[4]。运动想象在脑卒中患者上肢功能康复的过程中有显著疗效。基于职业记忆的运动想象方案，主要依赖大脑对长期职业相关动作，引导患者行习惯性动作的训练，但既往研究未根据患者职业特点个性化地制定运动想象方案，其运动内容不为患者熟知。基于此，本研究通过探讨基于职业记忆的运动想象方法，形成相应的方案，观察对脑卒中软瘫期患者上肢功能的影响，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1资料

1.1.1一般资料 选择2019年10月至2020年9月本院收治的200例脑卒中软瘫期患者为研究对象进行前瞻性研究，按照随机数字表法分为对照组与观察组，每组100例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.1.2研究对象纳入及排除标准 脑卒中诊断标准：(1)诊断符合2018年版脑卒中诊治指南制定的诊断标准，经脑CT或磁共振成像(MRI)证实初次发病；(2)瘫痪侧上肢远端关节Brunnstrom评定为Ⅰ～Ⅱ级；(3)年龄18岁以上；(4)生命体征稳定，临床症状不再进展持续48 h以上；病程小于4 周，单侧瘫痪，神经症状稳定；(5)运动想象问卷(KVIQ)评分均大于或等于25分，汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分小于14分；(6)经过医学伦理委员会审批，患者均签署知情同意书。病例排除标准：(1)有严重肢体本体感觉减退或消失、认知障碍、感觉性失语或聋哑人等人；(2)伴有其他重大疾病，例如心肺、肾功能不全者、帕金森病及各种骨关节疾病等；(3)存在限制活动的其他并发症；(4)MMSE评分小于27分。

1.2方法

1.2.1治疗方法

1.2.1.1对照组 采用常规康复训练方法。(1)良肢位摆放:包括仰卧位、健侧卧位、患侧卧位3种体位，通过保持正确姿势预防痉挛并改善肌张力。(2)坐位、站立位平衡训练：坐位时躯干挺直、身体承重及坐姿保持对称，站位时双足分开与肩同宽，髋膝伸展并保持躯干直立，改善患侧躯干、下肢肌力。(3)关节被动活动训练:通过全范围牵拉挛缩或粘连的关节组织，改善关节、肌肉、韧带的配合度。(4)翻身、转移等日常生活能力训练:通过卧位、坐位、站位、行走等姿势的相互转换，加强生活自理能力后，从治疗室回病房进行运动想象锻炼。其内容包括训练开始前向患者讲解注意事项，签署知情同意书，帮助患者了解和掌握如何进行正确的运动想象治疗，帮助患者先用健侧掌握、理解，再用患侧想象理解动作要领。一般遵循先健侧后患侧的想象顺序，从而在患者脑内构建一个流程图，更好地提高患者的运动能力。协助患者平躺于温馨舒适的房间，患者按平板电脑上播放的提示语主动想象驱使肌肉收缩及松弛。提示语语速缓慢，语气柔和。训练流程如下：运动想象前 2 min，指导患者放松全身肌肉。在提示语引导下完成8个不同想象内容的训练项目，设计的提示语围绕患者需要改善的目标肌肉群或关节部位顺序播放，每个项目用时小于3 min；想象自己上肢举过头然后还原；想象自己手握水杯用力向前推，然后还原；想象自己手用力握笔；想象自己五指用力伸开然后握拳；想象自己屈肘90°手心上下翻转5次，然后下垂；想象自己用拇指与每个手指对指；想象自己伸手拿水杯喝水的动作；想象自己躺在沙滩上，用手将腹部的乒乓球拿到身体旁边。每个想象任务重复引导4遍。最后1～2 min让患者将注意力集中于自己身体和周围环境，提示语倒数10个数字，数到1时让患者睁开双眼结束训练。运动想象在常规康复训练后10 min进行，每天训练20 min，每周训练6 d，循序渐进，持续训练6周。

1.2.1.2观察组 在常规康复训练后，从治疗室回病房进行基于职业记忆的运动想象锻炼。根据自己职业习惯，形成固定的动作要领。于患者入科后第1天，根据患者职业，了解其上肢最常用的动作，经过主管医生及主管治疗师指导，匹配患者能够理解并接受的运动想象方案，形成基于该患者职业记忆的运动想象方案。按照操作规范定时播放。在安静的房间向其讲解运动想象的注意事项，签署知情同意书，帮助患者了解和掌握如何进行正确的运动想象治疗，从而在患者脑内构建一个流程图，更好地提高患者的运动能力。录制的运动想象音频用平板电脑播放，帮助患者先用健侧掌握、理解，再用患侧想象理解动作要领。想象双手运动，一般遵循先健侧后患侧的想象顺序。协助患者平躺于温馨舒适的房间，患者按提示语主动想象驱使肌肉收缩及松弛，提示语语速缓慢，语气柔和。训练流程具体如下：(1)运动想象前2 min，指导患者放松全身肌肉。(2)通过患者职业和爱好制作的个性化运动想象方案所录制的音频引导下，完成训练项目，每个项目用时小于 3 min；每个想象任务重复引导4遍。最后1～2 min让患者将注意力集中于自己身体和周围环境，提示语倒数10 个数字，数到 1 时让患者睁开双眼结束训练。运动想象频次及时间根据最终方案进行实施。运动想象开始前，进行中，结束时各监测1次心率，以了解患者是否在想象。每天1次，持续6周。

1.2.2指标测量工具 采用Fugl-Meyer运动功能评分(FMA-UE)、WOLF运动功能测试(WMFT)评分表评价上肢运动功能康复情况，FMA-UE评分满分为66分，WMFT评分满分75分，评分越高表示上肢功能障碍程度越轻；采用表面肌电图(SEMG)检测肘最大等长屈曲时肱二头肌、伸展时肱三头肌积分肌电值(iEMG)，并计算相应的共同收缩率(CR)，CR(%)=拮抗肌iEMG/(主动肌iEMG+拮抗肌iEMG)。CR越低表示上肢功能障碍程度越轻。采用手臂动作调查测试量表(ARAT)评定患者上肢运动功能恢复情况，该量表评定内容包括抓、握、捏及粗大动作共4个方面(共19项，每项分值0～3分)，满分57分，得分越高表示患者上肢运动功能恢复越好。采用改良Barthel指数量表(MBI)量表评定患者日常生活活动能力情况，该量表评分内容包括修饰、洗澡、进食、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、上下楼梯、床-椅转移、平地行走共10项，满分100分，得分越高表示患者日常生活活动能力越好。

2 结 果

2.1两组FMA-UE评分及WMFT评分比较 治疗前，两组之间的FMA-UE评分及WMFT评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组的FMA-UE评分及WMFT评分均较治疗前明显增高(P<0.05)，两组FMA-UE评分及WMFT评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 治疗前后2组FMA-UE评分及WMFT评分的比较分)

2.2两组屈曲时肱二头肌、伸展时肱三头肌CR比较 治疗前，两组之间的屈曲时肱二头肌、伸展时肱三头肌CR比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组的屈曲时肱二头肌、伸展时肱三头肌CR均较治疗前明显降低(P<0.05)，两组之间的屈曲时肱二头肌、伸展时肱三头肌CR比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后两组屈曲时肱二头肌、伸展时肱三头肌CR的比较

2.3两组ARAT评分及MBI评分比较 治疗前，两组之间的ARAT评分及MBI评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组ARAT评分及MBI评分均较治疗前明显增高(P<0.05)，两组ARAT评分及MBI评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 治疗前后两组ARAT评分及MBI评分比较分)

2.4两组并发症发生情况比较 两组均无严重并发症发生。

3 讨 论

患者脑卒中后2周内早期康复可以获得较好的康复效果。大量研究表明，早期介入康复是安全的，同时改善和提高脑卒中患者的康复效果，明显降低失用综合征、误用综合征、肩痛、肩-手综合征、肩关节半脱位、挛缩、异位骨化及深静脉血栓等并发症的发生率[5-6]。

运动想象作为一种新型的康复治疗技术，在脑卒中上肢康复锻炼中逐渐被广泛应用，并取得了较好的效果。RICCIO等[7]、刘文权等[8]的研究结果显示，运动想象不仅可让患者的患肢肌力提高，还能提高患者上肢和手的运动功能评分及日常生活能力。GRABHERR等[9]、余君慧等[10]结果发现运动想象提高患肢的准确性。PAGE等[11]结果发现，运动想象可以提高患侧肢体功能和使用量。杨艳[12]研究结果显示，运动想象能提高患者上肢运动功能及躯干控制能力。KIM等[13]研究结果显示，运动想象能提高肩部及腕部功能的功能。由此可见，运动想象能改善上肢功能，包括肩部及腕部。运动想象可以帮助患者提高日常生活能力、躯干控制水平，手的精细活动及协调性等。但运动想象的内容不尽相同，有些研究的想象内容甚至未进行具体描述。随着研究的深入，较多文献中运动想象的内容逐渐开始以患者熟悉的日常生活动作为主，如部分运动想象内容以“拿杯子、开钥匙”为主；也有运动想象内容以“换电池、使用剪刀、打开和关闭拉链钱包、打开和关闭水龙头”为主。但仍少见采用基于职业记忆进行运动想象。根据运动想象机制可知，职业记忆的完整对治疗效果有重要影响[14]。

运动想象在脑卒中患者运动功能康复中的应用是近年研究的热点，其研究内容广泛但未深入。虽然运动想象的疗效得到一定的临床验证，但其治疗形式单一，尤其是停留在表层形式上，主要由治疗师说指导语，但是患者是否主动参与并不确定，没有定量描述患者参与程度及疗效的手段。临床工作者开始探索，如何基于职业记忆进行运动想象，提高患者主观能动性，提高运动想象的效果，这对脑卒中上肢功能障碍的患者尤为重要。但既往研究未根据患者职业特点个性化地制定运动想象方法，形成相应方案，能很难发挥出患者自觉能动性。因此，基于职业记忆构建脑卒中软瘫期患者上肢功能锻炼运动想象方案，提高患者注意力、依从性，提高运动想象的治疗效果，减少患者康复的费用支出，使更多脑卒中患者获得有效的康复治疗，意义重大。

本研究在国内创新性地将基于职业记忆的运动想象方案对脑卒中软瘫期患者，运动想象可以直接干预患者与运动相关的大脑皮层，再通过职业记忆训练在外周反复强化所想象的动作，利用中枢神经系统的可塑性促进病灶侧受损区域周围神经元的重组及运动传导网络的再建立，在这种中枢和外周的“双重刺激”下，加速提高患者上肢运动功能。这里所提出的“双重刺激”，是指运动想象对中枢相关脑区的直接干预和职业记忆训练对患侧上肢的外周干预。前者通过运动想象对动作所涉及的大脑皮层直接进行刺激，激活脑区功能，以调控外周并促进主动运动控制，从而促进康复训练的效率；后者则在外周对患侧上肢反复进行职业记忆训练，在感觉运动系统的作用下，通过反馈和再学习向大脑皮层不断输入正确的运动模式，以达到强化中枢和促进运动意图有效输出的目的[15]。本研究结果显示，观察组FMA-UE评分、WMFT评分、ARAT评分及MBI评分均明显高于对照组，屈曲时肱二头肌、伸展时肱三头肌CR均明显低于对照组，说明基于职业记忆的运动想象方案对脑卒中软瘫期患者上肢功能具有较好的康复作用。

综上所述，基于职业记忆的运动想象方案是一种有效的康复治疗方法，可有效地改善脑卒中患者上肢的运动功能，值得临床推广应用。