筋膜外全子宫加双附件切除术对Ⅰa期高分化子宫内膜样腺癌患者生活质量的影响

张 雯，吴衡慧，杜近云

(1.柘城县人民医院妇科 河南 柘城 476000；2.河南省人民医院妇科，河南 郑州 450003)

子宫内膜样腺癌(endometrioid adenocarcinoma，EA)多数为腺癌，近些年其发病率有上升趋势，每年约有20万新发病例，目前仅次于宫颈癌［1-2］。其中Ⅰ期5 a生存率为80%～90%，若发生宫颈下受累则降低至67%～77%，因此早期诊治对改善预后及延长生存期具有积极意义［3］。目前手术是治疗子宫内膜癌重要手段，但其极易通过淋巴结发生转移，既往研究认为，腹主动脉旁及盆腔内淋巴结转移是重要分期指标之一，但迄今为止，Ⅰ期子宫内膜癌是否需要接受腹主动脉旁及盆腔内淋巴结清扫术，临床尚存在较大争议［4-5］。有学者认为对Ⅰ期子宫内膜癌患者实施淋巴结切除，属于过度治疗，不仅增加患者痛苦及经济负担，而且对改善预后意义不大［6-7］。为此本研究将筋膜外全子宫+双附件切除术应用于Ⅰa期高分化EA患者，观察其对生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年2月至2020年2月柘城县人民医院收治并经病理证实的Ⅰ期高分化EA患者134例作为研究对象，所有患者肿瘤仅限于黏膜层。所有入组患者均签署研究知情同意书，且研究已获得医院伦理委员会的审核批准。依据手术方式不同分为2组，每组50例。2组患者年龄、孕激素治疗、体质量、合并疾病等临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 试验组 予以筋膜外全子宫+双附件切除治疗，取仰卧位，全麻，在下腹部正中作10 cm左右纵切口，逐一切开皮肤，钝性分离腹直肌，充分显露腹腔。取腹腔、盆腔冲洗液，立即接受细胞学检查，后对整个腹腔进行仔细观察，通过触诊判断盆腔及主动脉旁可疑淋巴结及其增大情况。用中弯钳夹持圆韧带，在中间离断，处理残端，并夹持卵巢固有韧带及输卵管峡部，在阔韧带无血管区域离断，切除双侧附件，将膀胱推向宫颈外口处，将子宫两侧疏松组织分离，显露并切断相关血管，处理主韧带、宫骶韧带，用纱布垫于宫颈口，在宫颈前壁纵形切开宫颈外口、宫颈，残端用组织钳钳夹，环形剪开阴道穹隆，切除子宫，夹闭阴道残端，残端用1号线缝合，用质量分数0.5%活力碘消毒并填埋至阴道，宫颈筋膜、腹膜用4号线间断缝合，并于后腹膜外包埋残端。

1.2.2 对照组 予以筋膜外全子宫+双附件切除+盆腔淋巴清扫术治疗，在试验组手术基础上，切除子宫及两侧附件后，观察子宫肌层浸润情况，清除淋巴结，送病理检查。

1.3 观察指标围手术期情况，主要包括手术用时、术中失血量、住院时间等；术后并发症发生情况；术后随访1 a后采用简明健康状况调查量表(SF-36)［8］从躯体活力、心理健康、生理职能、躯体疼痛、总体健康等方面评估患者生活质量，各项评分越高，生活质量越好；术后随访2 a，观察并记录患者生存及复发情况。2组所有观察指标均进行比较分析。

2 结果

2.1 2组围手术期情况比较试验组手术用时、术中失血量、住院时间均少于对照组，差异均有统计学意义(t=14.237，P<0.001；t=9.689，P<0.001；t=10.911，P<0.001)。见表1。

表1 2组围手术期情况比较

2.2 2组术后并发症比较试验组术后并发症发生率为4.00%，低于对照组的20.00%，差异有统计学意义(χ2=6.061，P=0.014)。见表2。

表2 2组术后并发症比较 n(%)

2.3 2组SF-36评分比较术后12个月，试验组SF-36量表躯体活力、心理健康、生理职能、躯体疼痛、总体健康评分均高于对照组，差异均有统计学意义(t=7.022，P<0.001；t=6.658，P<0.001；t=14.870，P<0.001；t=6.040，P<0.001；t=11.758，P<0.001)。见表3。

表3 2组SF-36评分比较 分

注：术前2组比较：t=1.296，P=0.198；t=0.758，P=0.451；t=1.269，P=0.208；t=0.953，P=0.343；t=1.082，P=0.282。术后12个月2组比较：t=7.022，P<0.001；t=6.658，P<0.001；t=14.870，P<0.001；t=6.040，P<0.001；t=11.758，P<0.001

2.4 2组生存及复发情况比较随访24个月，试验组脱落1例，对照组脱落2例，2组患者随访期内均存活，1 a生存率、2 a生存率均为100.00%。试验组复发率为2.04%(1/49)，对照组为4.17%(2/48)，差异无统计学意义(χ2=0.000，P=0.986)。

3 讨论

临床数据表明，EA占子宫内膜癌的80%～90%，内膜腺体高度异常增殖、伴有筛孔状结构形成其主要表现，Ⅰa期EA患者肿瘤仅浸润至子宫内膜层，通过以手术为主的综合治疗可获取较好的治疗效果［9-10］。国际妇产科联盟提出应对早期内膜癌患者实施全面分期手术，从临床分期角度来看，及早切除子宫内膜癌腹膜后淋巴结及取样活检十分必要，能为判断是否发生淋巴结转移及术后诊疗提供依据［11-12］。但切除腹膜后淋巴结属于一种潜在风险较高的创伤性手术，临床上因合并多种并发症、麻醉、肥胖、经济限制等，约15%的EA无法实施此项手术［13］。同时切除淋巴结是否能改善Ⅰa期EA患者预后，临床争议较大。

目前，国内外对子宫内膜癌手术切除范围尚未达成一致，尤其是早期子宫内膜癌，问题依然聚焦在是否需要处理淋巴结上。一些学者认为扩大子宫内膜癌手术切除范围，可最大程度提高患者生存机会，减少复发风险，但扩大手术切除范围不仅增加患者创伤及经济压力，同时还会增加术后并发症发生风险，进一步影响患者生活质量［14］。本研究将筋膜外全子宫+双附件切除术应用于Ⅰa期EA患者，结果显示，与行筋膜外全子宫切除+双附件切除+盆腔淋巴清扫术的患者相比，生存率、复发率无明显差异，但手术用时、住院时间较短，术中失血量较少，术后并发症发生率较低，生活质量各维度评分较高，这说明对于缩短a期高分化EA患者而言，筋膜外全子宫加双附件切除术治疗具有一定临床效果，有助于减少术后并发症发生率，提高患者生活质量。究其原因可能在于早期Ⅰa期EA肿瘤仅局限于子宫肌层，淋巴结转移风险极低，对患者的生命安全尚未构成威胁，因此无需行淋巴结清扫术，同时行淋巴结清扫术还可能增加术后并发症发生风险。EA属于一种生长缓慢的恶性肿瘤，分化程度较高病变范围主要存在于内膜及浅肌层，淋巴结转移风险≤5%，故部分学者认为无需切除高分化EA腹膜后淋巴结切除［15-16］。此外流行病学监测数据显示，对于Ⅲ～Ⅳ期患者来说，随着淋巴结清除数目增加，其5 a生存率也随着上升，但对于Ⅰa及Ⅰb期患者来说，淋巴结清扫数目与生存率无明显相关性［17］。因此筋膜外全子宫+双附件切除术应用于Ⅰa期高分化EA患者，具有较高可行性，而扩大手术切除范围，并不能改善患者生存率，预防复发发生。

目前淋巴结切除仍是评定子宫内膜癌患者分期及预后的手段，但不属于治疗方法。临床调查数据显示，Ⅰa期子宫内膜癌淋巴结转移概率基本为零，Ⅰc期可有所上升。Chi等［18］报道指出，Ⅰ期高分化子宫内膜癌患者深肌层、浅肌层、无肌层浸润的盆腔淋巴结转移率均为0%，由此可知，肿瘤肌层浸润状况及组织分化程度可能与淋巴结转移存在紧密联系。前瞻性研究证实，早期子宫内膜癌患者生存期并未从盆腔淋巴结清扫术中受益［19］。虽然子宫内膜癌的淋巴结转移可随淋巴液流动到达盆腔，但对子宫内膜癌患者行前哨淋巴结活检，相关结果显示，检出的淋巴结均位于髂闭孔区，在主动脉旁未发现前哨淋巴结［20］。因此本研究认为Ⅰa期高分化EA患者接受淋巴结切除术仅能用于判断手术分期及评价预后，对临床治疗价值有限，手术时可不做淋巴结清扫及活检，但需对腹主动脉旁及盆腔内淋巴结进行仔细观察，以便及时清除增大或可疑淋巴结。通过本研究分析，我们认为手术时必须严格把握淋巴结清扫术手术指征，以免造成治疗不足或治疗过度，增加不必要的手术并发症风险及治疗费用。

综上可知，筋膜外全子宫加双附件切除术应用于Ⅰa期高分化EA患者，可缩短手术用时、住院时间，并减少术中失血量，降低术后并发症发生率，提高患者生活质量，值得推广。