动态心电图检查对老年冠心病心肌缺血和心律失常的临床价值探讨

舒 琴，杨宝宝，宁银霞，孙成龙

（1.青岛思达心脏医院心血管内科；2青岛思达心脏医院心血管外科，山东 青岛 266100）

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，即冠状动脉管腔内由于脂质斑块形成，导致管腔狭窄，从而导致心肌供血不足，且部分冠心病患者可出现心室壁瘤、心脏破裂等并发症，严重影响患者的生命健康和生活质量。临床认为，心肌缺血和心律失常均属于冠心病的重要诊治依据，因此提升心肌缺血和心律失常的诊断率十分重要[1]。心电图属于临床上常用的检查和监测方法，尤其在心肌缺血和心律失常的诊断中应用广泛，其中常规心电图检查能够及时记录患者ST波段的状态，且操作简便，但是记录时间较为短暂，不能详尽地将患者ST波段的动态性改变情况进行记录，容易导致漏诊[2]；动态心电图则能对患者心脏功能进行24 h监测，是一种可以长时间连续记录并编集分析人体心脏在活动和安静状态下心电图变化的方法，其具有持续性，可以及时反映患者情况，有效弥补常规心电图检查的不足[3]。因此，本研究旨在对常规心电图与动态心电图检查老年冠心病心肌缺血和心律失常的临床诊断价值进行比较与探讨，现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析青岛思达心脏医院2019年1月至2020年12月收治的50例疑似老年冠心病患者的临床资料，所有患者均行常规心电图检查和动态心电图检查，根据检查方式分为常规心电图组和动态心电图组，且以冠状动脉造影检查作为“金标准”。50例研究对象中男性27例，女性23例；年龄66～81岁，平均（71.12±4.45）岁；合并症：高血脂7例，高血压19例，心绞痛8例，糖尿病16例。纳入标准：存在明显胸痛、胸闷及心前区不适者；合并高血压、糖尿病、高血脂症等冠心病危险因素者；根据临床症状、身体检查等怀疑为冠心病者；年龄在60岁以上者；3个月内未出现心肌梗死者等。排除标准：患有心脏瓣膜病、心肌炎、肥厚型心肌病等其他心脏疾病者；肝肾功能异常者；服用影响ST段移位药物者；临床资料不完整者等。本研究获青岛思达心脏医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 检验方法 所有研究对象均进行常规心电图检查和动态心电图检查。常规心电图检查方法：检测仪器为多道心电图机（上海光电医用电子仪器有限公司，型号：ECG-1350C）。使患者保持呼吸均匀，心态平缓，协助患者平卧，解开上衣，充分暴露胸部及四肢末端，并将导电膏涂抹至胸部及四肢末端内侧，连接肢体导联和胸导，调节控制按钮，设置纸速为25 mm/s，保持持续描记，在检查阶段，保证基线处于平稳状态，获取清晰的成像，同时注意避免其他因素的干扰。动态心电图检查方法：检查仪器为动态心电图工作站（深圳市理邦精密仪器股份有限公司，型号：SE-2012）。向患者说明检查的方式、原理、注意事项，随后对患者进行情绪安抚，告知患者在动态心电图检查前，尽量休息，避免剧烈运动、洗澡等，以免影响到检查结果。将导电膏涂抹于患者的双侧手腕内侧、内踝、胸前等，并将电极板连接。在连接导联后指导患者保持相对静息的状态，对仪器进行校准，确认无误后开始正式检查。保持24 h连续动态监测，通过信息处理和人工矫正处理，统计数据进行分析。通常情况下，心电图呈T波低平、倒置及ST段下移，若T波持久倒置，则为陈旧性心肌梗死伴冠脉缺血，平板运动实验阳性，动态心电图也可见缺血性改变。冠状动脉造影检查方法：所用的设备为医用血管造影X射线机[乐普（北京）医疗装备有限公司，型号：Vicor-CV300]）及造影剂碘帕醇注射液[北京北陆药业股份有限公司，国药准字H20184113，规格：100 mL∶37 g（I）]，使用5F或者6F冠状动脉造影导管，采取Judkin’s法进行左右冠状动脉的造影与左室的造影。在注射造影剂后，进行影像采集，取5个左冠状动脉影像的投照体位与2个右冠状动脉投照体位。

1.3 观察指标 ①两种检查方式对心律失常与心肌缺血检出情况。结合临床症状和心电图T波变化和ST段变化分析患者心肌缺血情况。其中常规心电图评估标准：ST段水平下移幅度≤ 0.05 mV，T波低于同导联R波的1/10；动态心电图评估标准：以检查阶段J点后0.08 s呈现ST段水平向下或下斜压低情况，下降幅度≥ 0.1 mV[4]。②两种检查方式对心律失常症状的检出情况，包括心房颤动、室性早搏、房性早搏、房室阻滞等。其中心房颤动心电图特征为P波消失，出现大小、形态及时限不规则的颤动波；室性早搏的心电图特征表现为无P波，出现QRS波群宽大、畸形，QRS波的时限大于0.12 s；房性早搏心电图特征为P波提前出现，P波的形态和窦性不同，但大小在正常范围之内；房室阻滞有3种不同分型的心电图，包括一度房室阻滞、二度房室阻滞和完全性房室阻滞，一度房室传导阻滞为PR间期≥0.21 s，每个P波后面均有QRS波；二度房室传导阻滞为PR间期逐渐延长，直至QRS波群脱落，P波不能下传，RR间期小于正常的窦性PP间期的两倍或PR间期固定，间隔出现心室漏搏；三度房室传导阻滞为PR间期不固定，心房心室各自激动、互不相干，呈完全性的房室分离[5]。③两种检查方式对冠心病的诊断价值。冠状动脉造影诊断冠心病标准：其中至少1支主要血管狭窄程度≥ 50%或对应主要分支出现2支或2支以上狭窄程度≥ 50%判定为阳性，反之则为阴性[6]。常规心电图和动态心电图诊断冠心病的标准为出现心肌缺血[7]。诊断价值包括准确度、敏感度及特异度。准确度=（真阳性+真阴性）例数/总受检例数×100%，灵敏度=真阳性例数/（真阳性+假阴性）例数×100%，特异度=真阴性例数/（假阳性+真阴性）例数×100%。④心房颤动典型病例常规心电图和动态心电图检查的图像特征分析。

1.4 统计学方法 使用SPSS 21.0 统计软件进行数据分析，计数资料与计量资料分别使用[ 例(%)]及(±s)表示，组间比较分别行χ2及t检验。以P＜ 0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 心肌缺血和心律失常的检出情况 动态心电图组心律失常和心肌缺血的检出率均高于常规心电图组，但两组间比较，差异均无统计学意义（均P＞ 0.05），见表1。

表1 两种检查方式对心律失常和心肌缺血的检出情况比较[ 例(%)]

2.2 心律失常症状检出情况 动态心电图组心房颤动检出率显著高于常规心电图组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），而两组间室性早搏、房性早搏、房室阻滞比较，差异均无统计学意义（均P＞ 0.05），见表2。

表2 两组患者心律失常症状检出情况比较[ 例(%)]

2.3 诊断价值 冠状动脉造影结果显示，疑似50例老年冠心病患者共确诊20例为冠心病，30例为阴性。常规心电图检测诊断为阳性24例，阴性26例，阳性率为48.00%（24/50）；动态心电图检测诊断为阳性27例，阴性23例，阳性率为54.00%（27/50），见表3。动态心电图组诊断冠心病的准确度、灵敏度均显著高于常规心电图组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），但两组间阳性率、特异度比较，差异均无统计学意义（χ2= 0.360，1.200，均P＞ 0.05），见表4。

表3 两种心电图检查方式与冠状动脉造影的检查结果比较( 例 )

表4 两种心电图检查方式对冠心病的诊断价值比较(%)

2.4 典型病例心电图特征 某患者，女性，年龄42岁，房颤患者，常规心电图检测显示，P波在各导联均消失，出现大小不等形态各异的F波，心室率较慢（＜50 bpm），最长RR间期＞2 s，属慢速型房颤。ST段在V4-V6下移大于 0.1 mV，T 波在Ⅰ、 Ⅱ、 Ⅲ、avF、V4-V6 呈低平或倒置，提示存在心肌缺血，见图1-A；动态心电图检测显示，R-R缓慢规则，QRS 波群异常， Ⅱ、 Ⅲ、avF、V1-V6 存在 QRS 波群宽大畸形，提示伴有室性早搏，见图1-B。

图1 心房颤动患者心电图检测

3 讨论

冠心病典型的临床表现为心绞痛、胸痛胸闷，如心前区、胸骨后压榨样疼痛，一般持续3～5 min可缓解，但对于老年冠心病患者来说，由于其新陈代谢变慢，存在一定程度的迟钝，因此临床表现并不十分明显，从而容易出现漏诊、误诊的情况。冠心病的临床诊断方法较多，如冠脉造影诊断，该诊断方法是诊断冠心病的金标准，但其属于创伤性检查，且部分老年患者体质较弱，适应性较低，无法接受冠状动脉造影检查，因此对于体质较弱的老年患者，多是采取无创诊断方法[8]。

心电图是利用心电图机从体表记录心脏心动周期电活动变化图形的一种技术，具有无创、可重复的特点，其包括常规心电图和动态心电图，其中常规心电图检查的费用相对较低，能够有效反映患者的心脏兴奋电波活动情况，但其仅能测定一段时间内患者的心电图变化，无法进行长时间的诊断，很难发现心脏的一些隐藏性异常，可能导致最终诊断结果与实际病情差异较大[9]。与常规心电图检查方式相比，动态心电图可在24 h内对高达10万次左右的心电信号进行连续记录，对患者心脏功能进行24 h持续动态监测，提高对一过性心律失常和短暂的心肌缺血的检出率[10]。同时，还可用于捕捉阵发性心动过速和早搏，分析一过性心绞痛和心肌缺血等发作时间和诱因，通过观察ST段抬高、T波异常和ST段下移等心电图表现，从而对心肌缺血的各种类型准确分析，包括心外膜下心肌缺血、心绞痛等；通过对暂时性的ST段抬高进行监测，有助于降低心肌梗死等急性发作情况[11]。本研究结果显示，动态心电图组对心律失常、心肌缺血的检出率及心房颤动的检出率均高于常规心电图组，表明动态心电图检查可以提高老年冠心病心肌缺血和心律失常的检出率，临床应用价值较高。

ST段下移一直是心肌缺血诊断的主要依据之一，但是常规心电图只能短暂记录，且即便患者的冠状动脉扩张的最大储备能力已下降，但在安静状态下，患者的冠状动脉血流量仍然可能维持，未表现出心肌缺血现象，因此在常规心电图下可显示为正常征，从而容易出现误诊、漏诊[12]。而动态心电图可以对患者心脏功能进行24 h监测，无需特意在患者静息状态时检测，在患者工作、活动、休息时，均能够通过动态心电图将患者的相关心脏资料进行记录，从而获得患者ST波段变化曲线，并生成多帧图像，有助于医师对患者的病情进行更为全面的分析，尤其在发生症状不明显、病情轻微的患者方面更具优势，从而能够对心肌缺血给予更准确的判断[13]。但由于部分患者对活动的适宜程度掌握不准确，在进行动态监测时，可能因为活动过于激烈而使心电图的记录质量受到影响，导致医师对患者的病情判断错误等。本研究结果显示，动态心电图诊断冠心病的准确度、灵敏度均显著高于常规心电图组，表明相较于常规心电图检查，动态心电图检查在老年冠心病的诊断中有较高的诊断价值，可减少漏诊和误诊情况，为临床诊疗提供重要可靠依据。

综上，相较于常规心电图检查，动态心电图检查可以提高老年冠心病心肌缺血和心律失常的检出率，且在老年冠心病的诊断中有较高的诊断价值，可减少漏诊和误诊情况，为临床诊疗提供重要可靠依据，值得临床推广应用。