多模式镇痛方案下超声引导双侧腰方肌阻滞在剖宫产术后中的应用

梁仕山，谢文辉，张秀枝，罗翠连

（1.广州市越秀区妇幼保健院麻醉科；2.广州市越秀区妇幼保健院妇产科，广东 广州 510030）

顺产是胎儿经阴道自然分娩，产妇分娩后能迅速恢复，但一些产妇由于出现难产、妊娠并发症、妊娠合并症等剖宫产手术指征而不得不选择剖宫产手术，剖宫产风险高于顺产，且术后疼痛是影响产妇术后康复的重要因素，有效的术后镇痛有利于产妇尽早活动、母乳喂养及照顾新生儿[1]。目前在进行剖宫产时临床上常采用静脉镇痛，但单用静脉镇痛需大量使用阿片类药物，易导致产妇出现恶心呕吐、呼吸抑制等不良反应[2]。多模式镇痛是通过联合不同作用机制的镇痛药物或不同的镇痛措施而产生镇痛效果，并使药物不良反应减至最少的一种镇痛模式，而区域神经阻滞在多模式镇痛中起到了重要的作用。腰方肌阻滞是一种新型的躯干神经阻滞技术，其通过超声的引导将局麻药物注射入产妇的腰方肌周围，经过胸腰筋膜的扩散而产生区域阻滞与镇痛的效果，具有阻滞范围广、镇痛时间长的特点，近年来被用于妇科腔镜、肠道肿瘤等手术后的镇痛治疗[3]。但临床中关于多模式镇痛方案下的超声引导双侧腰方肌阻滞在剖宫产术后镇痛效果中的研究较少。基于此，本研究旨在探讨多模式镇痛方案下的超声引导双侧腰方肌阻滞对剖宫产产妇术后康复的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年1月至6月于广州市越秀区妇幼保健院进行剖宫产手术的70例产妇，按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，各35例。对照组产妇年龄22～38岁，平均（30.14±3.25）岁；分娩前体质量61～80 kg，平均（70.01±4.48） kg；孕周35～42周，平均（38.81±1.26）周。观察组产妇年龄22～37岁，平均（30.58±3.51）岁；分娩前体质量61～81 kg，平均（70.14±4.31） kg；孕周 35～42周，平均（38.81±1.26）周。两组产妇一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），组间具有可比性。纳入标准：符合《妇产科手术学》[4]中剖宫产手术指征的产妇；单胎、足月妊娠产妇；美国麻醉医师协会（ASA）[5]分级为Ⅰ～Ⅱ级者等。排除标准：对本研究所用药物过敏者；精神疾病者；严重心、脑、肝、肾等系统疾病者；凝血功能存在障碍者等。本研究经院内医学伦理委员会审核并批准，且产妇及其家属均签署知情同意书。

1.2 镇痛方法 所有产妇均在蛛网膜下腔麻醉下完成剖宫产手术，入室后接智能心电监护检定仪（上海涵飞医疗器械有限公司，型号：EGC2011），开通外周静脉通路，产妇取左侧卧膝胸位，麻醉穿刺点选择L3～L4，将即将穿刺的部位进行局部浸润，穿刺针进针的方向为针尖指向产妇的头部，进入蛛网膜下腔后推注3 mL浓度为0.5%的盐酸罗哌卡因注射液（河北一品制药股份有限公司，国药准字H20113463，规格：10 mL∶75 mg），向头侧置入硬膜外导管3 cm，固定导管后产妇取仰卧位，调节麻醉平面范围在T6～T8水平，然后行剖宫产手术，术中需实时监测产妇的各项生命体征。术毕，右侧卧位，对照组产妇术后采取常规镇痛治疗，即静脉注射40 mg注射用帕瑞昔布钠（Pharmacia & Upjohn Company LLC，注册证号J20180034，规格：40 mg/瓶）。观察组产妇在对照组静脉镇痛的基础上进行超声引导下的双侧腰方肌阻滞。产妇仰卧，医护人员将产妇进行阻滞的侧腰部稍微垫高一些，设置高端彩色多普勒超声诊断系统（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：Resona7）高频线阵探头频率为6～13 MHz，在产妇肋弓至髂嵴区皮肤进行扫描，等到产妇的腹内外斜肌的影像清晰之后将超声的探头稍微向产妇的头侧倾斜，清晰看到其腰方肌显影后，将超声探头向产妇的背侧缓慢移动。医护人员在超声的实时引导下将神经丛刺激针（河南泽垣医疗器械销售有限公司，型号：22G 001156-74）置于腰筋膜三角，注射25 mL浓度为0.3%的盐酸罗哌卡因注射液，完成一侧阻滞之后再阻滞另一侧，方法和剂量同前，结束之后观察30 min，若产妇无相关不良反应后送返病房。两组产妇术毕根据情况将地佐辛注射液（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329，规格：1 mL∶15 mg）10 mg和盐酸右美托咪定注射液（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248，规格：2 mL∶200 μg）100 μg，加入50 mL浓度为0.9%的氯化钠溶液中混匀，以静脉镇痛泵注射作为补充镇痛治疗，设置背景输注量为2 mL/h，剂量为单次按压2 mL，锁定时间15 min，视觉模拟疼痛量表（VAS）评分[6]＞6分时则静脉滴注地佐辛注射液5～10 mg追加镇痛，术后观察48 h。

1.3 观察指标 ①术后恢复情况。记录两组产妇术后首次下床、首次肛门排气、产后泌乳时间以及术后48 h镇痛泵有效按压次数。②疼痛程度。采用视觉模拟疼痛量表（VAS）[6]评估产妇术后 4、6、8、12、24 h 的疼痛程度，VAS总分为10分，分数越高表示产妇越疼痛。③舒适度。采用舒适度评分量表（BCS）[7]评估产妇术后4、6、8、12、24 h的舒适度，分值范围0～4分，0分表示持续性剧烈疼痛，1分表示产妇安静时无痛，进行深呼吸或者咳嗽时痛感强烈，2分表示产妇安静时无痛，深呼吸或咳嗽时痛感比较轻微，3分表示产妇深呼吸时没有痛感，4分表示产妇深呼吸和咳嗽时均没有痛感。④炎性因子水平。抽取两组产妇产前、术后12 h时的空腹静脉血3 mL，常规离心（3 000 r/min，10 min）处理后，取血清备用，通过酶联免疫吸附实验法测定产妇超敏 -C反应蛋白（hs-CRP）、肿瘤坏死因子 -α（TNF-α）及皮质醇（Cor）水平。⑤不良反应。比较两组产妇术后恶心呕吐、尿潴留、低血压及宫缩痛等不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料以[ 例(%)]表示，两组间比较行χ2检验；计量资料以(±s)表示，两组间比较行t检验，多时间点比较采用重复测量方差分析。以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后恢复情况 观察组产妇术后首次下床时间、首次肛门排气时间、产后泌乳时间均显著短于对照组，术后48 h镇痛泵有效按压次数显著少于对照组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），见表1。

表1 两组产妇术后恢复情况比较（  ±s , h）

表1 两组产妇术后恢复情况比较（  ±s , h）

术后48 h镇痛泵有效按压次数(次)对照组 35 18.41±3.64 19.15±3.85 25.49±5.17 8.46±3.24观察组 35 15.27±3.28 16.29±3.33 20.24±4.14 4.34±1.79 t值 3.791 3.324 4.689 6.585 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05组别 例数 术后首次下床时间术后首次肛门排气时间产后泌乳时间(h)

2.2 疼痛程度 术后4～24 h两组产妇VAS评分均先升高后降低，且术后8、12、24 h观察组产妇VAS评分均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两组产妇术后VAS评分比较（  ±s , 分）

表2 两组产妇术后VAS评分比较（  ±s , 分）

注：与术后4 h比，*P ＜ 0.05；与术后6 h比，#P ＜ 0.05；与术后8 h比，△P ＜ 0.05；与术后12 h比，▲P ＜ 0.05。VAS：视觉模拟疼痛量表。

组别 例数 术后4 h 术后6 h 术后8 h 术后12 h 术后24 h对照组 35 1.03±0.22 1.34±0.26* 1.97±0.41*# 2.74±0.55*#△ 2.54±0.48*#△观察组 35 1.02±0.21 1.25±0.25* 1.36±0.29* 2.18±0.51*#△ 1.75±0.39*#△▲t值 0.195 1.476 7.186 4.417 7.557 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 舒适度 术后4～24 h两组产妇的BCS评分均逐渐升高，且各时间点观察组产妇BCS评分均显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表3。

表3 两组产妇术后BCS评分的比较（  ±s , 分）

表3 两组产妇术后BCS评分的比较（  ±s , 分）

注：与术后4 h比，*P ＜ 0.05；与术后6 h比，#P ＜ 0.05；与术后8 h比，△P ＜ 0.05；与术后12 h比，▲P ＜ 0.05。BCS：舒适度评分量表。

组别 例数 术后4 h 术后6 h 术后8 h 术后12 h 术后24 h对照组 35 1.84±0.35 2.08±0.51* 2.47±0.61*# 3.01±0.48*#△ 3.54±0.24*#△▲观察组 35 2.08±0.44 2.39±0.54 3.09±0.15*# 3.58±0.21*#△ 3.81±0.11*#△▲t值 2.525 2.469 5.839 6.436 6.050 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 炎性因子水平 与术前比，术后12 h两组产妇血清hs-CRP、TNF-α及Cor水平均显著升高，而观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜ 0.05），见表4。

表4 两组产妇炎性因子水平比较( ±s)

表4 两组产妇炎性因子水平比较( ±s)

注：与术前比，□P ＜ 0.05。hs-CRP：超敏 -C反应蛋白；TNF-α：肿瘤坏死因子 -α；Cor：皮质醇。

hs-CRP(mg/L) TNF-α(ng/mL) Cor(ng/mL)术前 术后12 h 术前 术后12 h 术前 术后12 h对照组 35 0.86±0.12 2.34±0.49□ 10.25±1.29 33.14±4.12□ 161.29±20.18 318.29±35.55□观察组 35 0.87±0.13 1.89±0.38□ 10.26±1.31 23.29±3.84□ 162.57±21.24 247.59±30.54□t值 0.334 4.293 0.032 10.347 0.258 8.925 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05组别 例数

2.5 不良反应 两组产妇不良反应总发生率相比，差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表5。

表5 两组产妇不良反应发生情况比较[ 例(%)]

3 讨论

剖宫产是一种腹部切口手术，术后产妇痛感强烈，术后疼痛包括手术切口造成的躯体疼痛、子宫收缩导致的内脏疼痛，以及炎性疼痛。疼痛不仅影响产妇睡眠，降低产妇身体机能，不利于产妇术后康复，还可导致产妇出现抑郁、焦虑等负面情绪，使产妇出现交感神经兴奋症状，影响催乳素的分泌，不利于母乳喂养，故对产妇进行术后镇痛非常关键[8]。临床常用静脉镇痛，虽然镇痛效果显著，且静脉镇痛管理方便，但大量使用阿片类药物易发生呼吸抑制、镇静过度、恶心呕吐等不良反应[9]。

超声引导下神经阻滞是多模式镇痛的重要组成部分，该镇痛方式可减少药物用量，镇痛效果好，且副作用少，与外周神经阻滞不同，超声引导下躯干阻滞不需要寻找神经和神经丛，直接注射局麻药于肌间平面，药物扩散浸润特定的神经，比传统的体表定位更加安全有效[10]。本研究结果显示，观察组产妇术后首次下床时间、首次肛门排气时间、产后泌乳时间均显著短于对照组，术后48 h镇痛泵有效按压次数显著少于对照组，术后8、12、24 h观察组产妇VAS评分均显著低于对照组，术后4～24 h各时间点观察组产妇BCS评分均高于对照组，而两组产妇不良反应总发生率相比，差异无统计学意义，提示相比于常规镇痛方式，多模式镇痛方案下超声引导双侧腰方肌阻滞可减轻剖宫产产妇术后疼痛感，提高产妇舒适度，镇痛效果更好，从而可促进产妇术后恢复，且不增加不良反应的发生，安全性较高。

剖宫产产妇分娩期间强烈的痛感可引起多种炎症细胞因子大量分泌，致使其出现炎症反应，并进一步导致痛感加重。hs-CRP和TNF-α是目前临床上常见的促炎因子，当机体受到损伤时，其水平会显著升高，是机体损伤最为敏感的炎性标志物。疼痛作为机体最直接的应激源，还会激活机体应激反应，Cor由肾上腺皮质分泌，当机体产生应激反应时会大量分泌，从而造成胰岛素代偿性分泌增加、C- 肽生产增多，影响产妇术后康复[11]。超声引导腰方肌阻滞可将局麻药注射在腰方肌周围，使局麻药作用于胸腰筋膜上高密度的交感纤维、机械感受器甚至扩散至椎旁间隙产生区域阻滞与镇痛效果，不仅能够有效减轻产妇痛感，降低机体术后应激反应，而且镇痛时间长，能够减少术后镇痛药物的使用剂量，有益于维持产妇生命体征的稳定[12]。本研究中，术后12 h观察组产妇血清hs-CRP、TNF-α及Cor水平均显著低于对照组，提示相比于常规镇痛方式，多模式镇痛方案下超声引导双侧腰方肌阻滞可抑制剖宫产产妇术后炎性因子和应激因子的释放，有利于产妇术后恢复。

综上，相比于常规镇痛方式，多模式镇痛方案下超声引导双侧腰方肌阻滞可以减轻剖宫产产妇术后疼痛感，提高产妇舒适度，镇痛效果更好，且可抑制剖宫产产妇术后炎性因子和应激因子的释放，有利于促进产妇术后恢复，且不增加不良反应的发生，值得临床推广应用。