急性高血压脑出血术后深静脉血栓形成的危险因素分析

刘贤清 庄红霞 荆晓雷 马默涵 王雪琪 何余民 李 娟 董良枫

深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是深静脉血液异常凝结，导致血液回流受阻，肢体出现肿胀、皮温高、疼痛和功能障碍等症状。有症状性的DVT的发病率（50～100）/100000，而且随着肺栓塞发病率的增加，使得静脉血栓栓塞症（VTE）的整体发病率高达25%。DVT可能导致肺栓塞，危及患者的生命。近年来，DVT危险因素的分析在骨科、血管外科较为多见，但是急性高血压脑出血术后DVT的危险因素相关研究较少。因此，本研究旨在通过探讨急性高血压脑出血术后患者发生DVT的影响因素，为临床预防和减少DVT发生提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年3月-2020年11月本医院神经外科收治急性高血压脑出血术后患者的临床资料。所有患者在48 h内床旁行血管超声检查，根据术后超声检查结果判断是否发生深静脉血栓，将患者分为血栓组和非血栓组。

1.2 纳入及排除标准 ①纳入标准：符合《中国脑血管病防治指南》中急性脑出血临床诊断标准；发病24 h内的急性脑出血，经头颅影像学检查证实；住院时间＞48 h；家属签署知情同意书。②排除标准：颅内损伤引起的脑内出血；硬膜外及硬膜下血肿；颅内肿瘤术后继发脑内出血；资料不全者；术前已发生DVT者。

1.3 观察分析指标 纳入观察指标包括术前、术中、术后临床指标。①术前临床指标：一般资料：年龄、体质量、性别、手术史、吸烟史、糖尿病病史、高血压病史；术前化验室检验结果：白蛋白、白细胞计数、血小板值、入院血糖值、凝血酶原时间。②术中临床指标：手术时间、麻醉时间、术中出血量。③术后临床指标：术后血压、机械通气、气管切开、使用止血剂、颅内感染、硬膜外引流管、脑室引流管、腰大池引流管。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差描述，计数资料用例数(%)表示，组间比较采用卡方检验或Fisher精确检验。单因素分析及Logistic回归分析对各风险因素进行分析，根据回归分析计算各因素的相对危险度（OR）值和95%可信区间。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 急性脑出血术后DVT的单因素分析 单因素分析结果显示，两组患者在年龄、性别、术前白蛋白、凝血酶原时间、手术时间、麻醉时间、术中出血量、机械通气、气管切开、颅内感染、硬膜外引流管、腰大池引流管方面差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 急性脑出血术后DVT的单因素分析（n=349）

2.2 急性脑出血术后DVT的多因素Logistic回归分析 以是否发生DVT为因变量，以单因素分析有统计学意义的因素为自变量。变量赋值分类资料发生DVT、性别、机械通气、气管切开、颅内感染、硬膜外引流管、侧脑室引流管、腰大池引流管均为二分类变量，赋值无=0、有=1；计量资料年龄、术前白蛋白、凝血酶原时间、手术时间、麻醉时间、术中出血量原值录入，进行Logistic回归分析，变量筛选采用逐步法（模型纳入水准为0.05，剔除水准为0.10）。结果表明，似然比卡方检验提示回归模型差异具有统计学意义（P＜0.05）。同时年龄、手术时间、麻醉时间、机械通气、气管切开均是急性高血压脑出血术后DVT发生的独立危险因素。见表2。

表2 急性高血压脑出血术后DVT的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

3.1 急性高血压脑出血术后DVT发生现状 张红玲等研究发现下肢深静脉血栓的发生率为9.63%,Ji R等报道300余例脑出血患者中下肢DVT的发生率为5.7%。本研究中深静脉血栓发生率为14.90%,略高于其他同行报道描述，原因可能是：本研究纳入的病例为高血压脑出血患者，此类患者存在病情危重且复杂多变的特点，大部分患者为深静脉血栓的高危人群且常规给予深静脉彩超的筛查，DVT的筛查较为普遍且严格；本次研究除了下肢深静脉血栓外还纳入上肢深静脉血栓阳性患者，纳入范围较为广泛。因此，DVT的发生率略高于同行其他报道。

3.2 急性高血压脑出血术后DVT的影响因素分析 多因素Logistics分析结果看出，年龄、手术时间、麻醉时间、机械通气、气管切开均是急性高血压脑出血术后DVT发生的独立危险因素，针对以上的独立危险因素，进行以下分析：①年龄是急性高血压脑出血术后DVT发生的独立危险因素之一，由于高龄患者基础疾病较多、血管弹性较差，因此更易发生DVT，这与其他报道的基本一致。②手术时间是急性高血压脑出血术后DVT发生的独立危险因素之一，穆景颂等认为经手术治疗的脑出血患者DVT的发生率高于保守治疗的脑出血患者，可能的原因：脑出血本身及手术导致中枢和外周交感神经活动增强，血浆肾上腺素水平改变；手术使机体处于应激状态，促凝血酶原激酶和凝血物质大量产生，导致血液的高凝状态；术中患者制动，卧床时间较长，加之术中失血使患者血流速度减慢，导致附壁血栓形成。③麻醉时间较长相对更易发生DVT，研究发现，全身麻醉使患者下肢肌肉麻痹失去收缩功能，长期卧床休息使下肢肌肉松弛，导致下肢静脉血流量明显减少及组织缺氧。静脉内皮细胞在血管紧张素作用下收缩，暴露胶原纤维，激活血管内血浆中一系列凝血因子，产生过量凝血酶，引起血小板粘附，引起血栓形成。④本研究发现行机械通气、气管切开患者的DVT发生率相对较高。可能因为机械通气患者易并发呼吸机相关性肺炎，进而增加院内多重耐药细菌感染及继发真菌感染等情况发生风险。气管套管的置入改变了呼吸道原有的自然形状位置，加之吸痰操作时导致不同程度的气道黏膜的损伤，增加了肺部感染的风险。肺部感染使机体发生异常炎症反应及缺氧状态，均可造成肺血管内皮的损伤，激活凝血系统，增加深静脉血栓及肺栓的发生率。

总之，年龄、手术时间、麻醉时间、机械通气、气管切开均是急性高血压脑出血术后DVT发生的独立危险因素。对于合并上述因素的患者应提高警惕，早期加强防治。但需要指出的是因收集样本缺少部分项目资料，本研究未将D-二聚体、基础激素水平等纳入研究项目中，结果还存在一定的局限性和不足，有待进一步研究完善。