脑脊液培养及炎性标志物联合检测对颅内感染诊断价值

程 凤 周 馨 王 影 黄家祥

颅内感染是神经外科手术常见的严重并发症之一，主要是因为手术破坏脑脊液屏障和血脑屏障，病原菌容易进入颅内，导致感染；此外，颅内残留污染物、碎骨片、异物等也会诱发颅内感染。颅内感染不仅会增加患者的住院时间及治疗费用，严重的还会导致死亡，直接影响患者的预后。随着细菌耐药日趋严重，临床治疗面临巨大挑战。因此，了解我院脑脊液细菌耐药情况，合理选用抗菌药物是控制颅内感染发生的重要环节。本研究回顾性分析我院神经外科各病区近5年送检的脑脊液标本，并对分离出的病原菌分布情况及细菌耐药情况进行分析，为临床预防神经外科颅内感染的发生及经验性治疗提供依据。同时，分析患者血清降钙素原（PCT）和C-反应蛋白（CRP）水平与颅内感染的相关性，提高了颅内感染的诊断率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年1月-2021年8月本院神经外科送检的2716份脑脊液培养标本及血液标本的临床资料。脑脊液培养阳性患者126例，平均年龄（51.79±16.85）岁，男性77例，女性49例，主要被诊断为脑出血、脑积水、颅内肿瘤以及脑脊液漏等。

1.2 仪器 细菌鉴定及药敏实验使用西门子Walk Away-S40全自动细菌鉴定及药敏分析系统；血清PCT和CRP表达水平分别由万孚301型干式荧光免疫分析仪和迈瑞-5390血细胞分析仪检测。

1.3 取材及实验方法 依据《全国临床试验操作规程》，无菌抽取脑脊液，送至检验科微生物室培养，并对检出的病原菌进行鉴定和耐药性分析。随机抽取脑脊液培养阳性50例患者为实验组，同期50例非颅内感染患者为对照组，通过回顾性分析，对其血清PCT和CRP进行分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件分析数据，非正态分布的计量资料以中位数（四分位数）［M（P25，P75）］表示，组间比较采用非参数秩和检验进行统计学分析，P＜0.05为差异有统计学意义。绘制受试者工作特征曲线（ROC），以曲线下面积（AUC）的大小评价神经外科术后颅内感染CRP和PCT的诊断价值。

2 结 果

2.1 脑脊液病原菌分布情况 2716份脑脊液分离出致病菌126株，阳性率为4.64%（同一患者多次分离同一种致病菌不重复计入），其中革兰氏阴性菌92株，占73.02%；革兰氏阳性菌32株，占25.40%；真菌2株，约占1.59%。革兰阴性杆菌以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌为主；革兰阳性球菌以耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）和肠球菌为主，见表1。

表1 脑脊液阳性标本革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌分布

2.2 病原菌药敏分析 革兰阳性球菌中表皮葡萄球菌对万古霉素较高的抗菌活性，敏感率达100%；屎肠球菌对达托霉素，利奈唑胺和万古霉素敏感率达100%（见表2）。革兰阴性杆菌中鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌耐药情况严重，对替加环素、多粘菌素B敏感大于90%（见表3）。

表2 主要的革兰阳性球菌耐药性情况分析

表3 主要的革兰阴性杆菌耐药性情况分析

2.3 颅内感染组和非颅内感染组的CRP和PCT比较 本实验以50例颅内感染患者为实验组，随机抽取同期50例非颅内感染患者为对照组，通过回顾性分析，对其血清PCT和CRP水平进行分析。对两组数据比较发现，实验组患者血清PCT和CRP水平明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 血清PCT及CRP检测结果分析

2.4 血清CRP和PCT诊断颅内感染的ROC曲线分析 以脑脊液培养结果为金标准，CRP、PCT对颅内感染诊断AUC分别为0.825和0.886；截断值分别为29.15 mg/L和0.185 ng/mL；约登指数分别为：0.56和0.68，敏感性分别为66.0%和78.0%，特异性分别为90.0%和90.0%。CRP和PCT诊断颅内感染的ROC曲线见图1。

图1 CRP和PCT诊断颅内感染的ROC曲线

3 讨 论

神经外科开颅术后颅内感染主要包括脑膜炎、脑室炎、硬膜下脓肿和脑脓肿等。有文献报道，通过大数据回顾分析神经外科开颅术后颅内感染高达8.6%。颅内感染高危因素主要为高龄、手术时间长、多次手术、脑脊液漏、糖尿病、大量失血、脑室引流管或腰穿引流管放置时间大于72 h和免疫功能低下等。本研究中神经外科颅内感染患者以脑出血、脑积水、颅内肿瘤以及脑脊液漏居多，因为血脑屏障破坏，脑脊液缺少吞噬细胞、补体及抗体，一旦细菌侵入，易导致颅内感染。患者平均年龄大于50岁，高龄患者抵抗力、免疫力低下，在手术过程中容易增加感染风险。

本研究中，脑脊液培养阳性率为4.64%，高于李贵玲等3.57%报道率，因为李贵玲等报道脑脊液标本来源于全院多个临床科室，而本研究标本来自神经外科，可见，要加强对神经外科感染控制，合理运用抗菌药物，预防颅内感染。本院脑脊液细菌前三位细菌为鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和MRSE，该三种细菌耐药现象极为严重。鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌仅对替加环素和多粘菌素B有较好的敏感性。没有发现耐万古霉素MRSE菌株。鲍曼不动杆菌是一种常见的机会致病菌，生命力顽强，不易被完全杀灭，在自然界、医院环境、人体腔道和皮肤表面等部位可长期存活。多重耐药鲍曼不动杆菌甚至泛耐药菌株出现，不仅会引发严重感染，且难以治疗。更值得关注的问题，耐碳青霉类多重耐药鲍曼不动杆菌具有快速获得和传播耐药性能力，导致院内感染爆发，致死率极高。耐碳青霉烯肺炎克雷伯杆菌感染的治疗非常棘手，重症感染病例病死率可高达40%以上。由于中枢神经系统有特殊的解剖及病理、生理特点，颅内感染时，宜选用容易通过血脑屏障以及在脑脊液中易达到有效杀菌浓度的抗菌药物。在最新的专家共识中，一旦怀疑中枢神经系统感染，采取经验性治疗，早治疗早控制。经验性抗菌药物治疗＞72 h疗效不佳者考虑调整治疗方案。依据本研究中脑脊液细菌培养和耐药性情况，阳性球菌优选万古霉素，次选利奈唑胺。万古霉素可局部用药以增加药物有效浓度。革兰阴性杆菌首选易通过血脑屏障的美罗培南，若72 h无效，很可能是多重耐药菌感染，须更改治疗方案。本文中替加环素和多粘菌素B对多重耐药革兰阴性杆菌有很好的敏感性，有文献报道，多黏菌素静脉给药联合鞘内注射或脑室内给药被认为是较有效的抗感染治疗方法。也有专家指出，颅内感染多重耐药鲍曼不动杆菌后采用替加环素静脉滴注，并且同期行鞘内注射治疗，治疗效果明显，临床未出现药物相关的神经功能障碍。

CRP是机体在应激状态下由肝脏合成的急性时相反应蛋白，在感染早期和组织损失时迅速升高，是感染疾病早期诊断重要指标。在健康人群的血液中PCT含量极微，存在严重的细菌感染、血流感染和创伤等情况下会显著升高。有研究发现，PCT水平随着细菌性颅内感染的炎症反应严重性的增加而增高，检测不受临床用药的影响，是早期颅内感染重要指标。本研究资料显示，观察组患者血清中PCT、CRP水平显著高于对照组，差异具有统计学意义。PCT敏感性高于CRP，对诊断颅内感染有较好的特异性和敏感性。

综上所述，PCT和CRP是判断早期颅内感染重要指标，对神经外科脑脊液病原菌的分布情况及细菌耐药进行分析，为临床提供了经验性治疗的依据。同时，我们要结合患者症状、体征以及实验室检查等，综合分析判断，才能更有利于判断颅内感染，早发现早治疗。