认知评价与应对倾向在天津某医院血液透析患者家庭弹性与创伤后成长中的链式中介作用

王晓旭，张 清

天津医科大学护理学院，天津，300070

血液透析(hemodialysis， HD)是终末期肾病患者广泛应用的治疗方式，无论对个体还是整个家庭都是一种生活压力事件，高昂的治疗费用、多种并发症及长期、高频的维持治疗给患者及其家庭带来了巨大影响，极易导致患者焦虑、抑郁等情绪问题的产生[1-2]。但也有研究证实，创伤性事件使患者产生负性心理的同时也会体验到积极心理改变，即创伤后成长(posttraumatic growth， PTG)[3]。成长不仅有助于增加个人积极情绪、促进心理健康，使其更好地适应压力[4]，同时家庭在压力与应激过程中获得的积极改变对促进慢性病患者PTG及整个家庭适应有益[5]。以往有关HD患者PTG的研究大多基于个体视角，忽略了家庭作为一个整体的作用，因此从家庭层面探讨HD患者的PTG更具有现实意义。此外，有研究发现[6]，PTG会受到个体认知评价和应对方式的影响。应对倾向，即应对方式具有个体偏好的选择，在个人面对压力时能相对稳定地预测其所采取的应对措施[7]。虽然目前有实证研究分别论证家庭弹性、认知评价和应对方式对PTG的单一预测作用，但尚未见到家庭弹性、认知评价和应对倾向对PTG影响机制的研究。基于此，本研究将家庭弹性应用于HD患者群体的研究，并探讨认知评价方式和应对倾向在家庭弹性和PTG之间的链式中介作用，以期为后续提高患者适应能力，促进其PTG的临床干预和相关研究提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

选取2019年10月-2020年5月天津市某三甲医院HD门诊接受HD治疗的患者。纳入标准：①符合慢性肾脏病筛查诊断及防治指南，确诊为慢性肾脏病且接受HD的患者；②规律透析≥3个月，频次3次/周；③年龄≥18周岁；④意识清楚，能顺利完成问卷调查。排除标准：①有精神病史及合并严重威胁生命疾病者；②近一年内有经历意外事故、丧亲、重大疾病等重创者。共发放260份，回收有效问卷245，有效回收率为94.23%。

1.2 研究方法

以问卷调查法进行调查，调查前向患者说明此次调查的目的及方法，取得知情同意后由其自填，对于书写困难者，研究者向其解释说明后代为填写。

社会人口学及疾病特征采用自编的一般情况调查表，收集患者性别、年龄、教育水平、婚姻状况、职业、家庭经济情况、透析龄、并发症个数。

认知评价方式采用健康认知评价量表(CAHS)，由Therasa等编制[8]，分别有23个初级评价及5个次级评价条目。初级评价量表分为挑战、威胁、有害/失去、良性/无关4个分量表，挑战、良性/无关属于积极评价，威胁、有害/失去属于消极评价。本研究采用初级评价量表，采用Likert五级计分法，分量表每个条目数之和为该分量表总分，在某个分量表分数越高表示个体在压力评价方面持有该认知方式的倾向性更强。本研究中该分量表Cronbach's alpha为0.64-0.75。

应对方式采用简易应对方式问卷(SCSQ)，该问卷由解亚宁等修订[9]，共计20个条目，有2个维度：积极应对、消极应对。每个条目采用Likert四级计分法。本研究以积极应对与消极应对得分之差作为评定HD患者面对压力源时的应对倾向得分，分数越高表示更倾向于积极应对倾向[10]。在本研究中Cronbach's alpha为0.70。

家庭弹性采用家庭弹性评定量表中文简化版(FCPS)，该量表由李玉丽等[11]修订，有32个条目，包括3个维度：家庭沟通与问题解决(FCRS)、利用社会资源(USR)和持有积极看法(MPO)。每个条目采用Likert四级计分法。分数越高代表家庭弹性水平越高。在本研究中Cronbach's alpha为0.94。

创伤后成长采用简体中文版创伤后成长评定量表(PTGI)，由汪际修订[12]，共 20 个条目，分为人生感悟、个人力量、新的可能性、与他人的关系和自我改变5个维度。采用Likert六级计分法，总分越高表明个体成长水平越高。在本研究中Cronbach's alpha为 0.83。

1.3 统计学方法

使用SPSS 24.0进行数据录入及描述性统计、单因素分析和皮尔森相关分析；Harman单因素检验法进行共同偏差检验。采用AMOS 24.0建立中介模型，采用重复抽样2000次的偏差校正(bias correction)百分位Bootstrap程序进行链式中介效应检验、置信区间估计。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

245名调查对象中，<45岁60人，45-59岁79人，≥60岁106人；男142人，女103人；未婚28人，已婚203人；初中及以下82人，高中/中专107人，大专及以上56人；无业50人，在职67人，退休/病退128人；家庭人均月收入≤2000元70人，2001-4000元121人，>4000元54人；透析龄<1年42人，1-3年49人，3-5年80人，6-10年60人，>10年14人；并发症个数≤1为141人，>1为104人。本组HD患者PTG总分为(59.79±10.36)分，各维度均分排序从高至低依次为个人力量(3.58±0.74)分，人生感悟(3.34±0.65)分，与他人的关系(2.93±0.78)分，自我转变(2.64±0.73)分，新的可能性(2.43±0.77)分。以8项一般资料进行单因素分析结果显示，患者PTG得分在性别、受教育水平、家庭人均月收入方面差异显著(P<0.05)。

2.2 共同方法偏差检验

采用Harman单因素检验，将所涉及变量纳入探索性因子分析，结果显示，未旋转共有6个因子特征根>1，且第一个因子的解释率为29.83%，<40%的临界标准，因此，本研究共同方法偏差问题不严重。

2.3 HD患者家庭弹性、认知评价、应对倾向及PTG的相关分析

将家庭弹性、认知评价方式、应对倾向与PTG做相关性分析，结果显示，家庭弹性、挑战评价、应对倾向与PTG两两呈显著正相关(P<0.01)。见表1。

表1 家庭弹性、认知评价、应对倾向和PTG的相关分析

2.4 链式中介模型

根据相关分析结果对家庭弹性，威胁、挑战及有害评价，应对倾向及PTG建立模型，结果显示，威胁评价-应对倾向、威胁评价-PTG以及有害评价-PTG路径效应不显著(P>0.05)，故删除路径，得到以家庭弹性为自变量，挑战评价及应对倾向为中介变量，共同作用于PTG的结构方程模型，如图1。模型拟合指标良好：X2/df=1.99，GFI=0.95，AGFI=0.91，RMSEA(90% CI)=0.06(0.03～0.08)，P-value of the close-fit-test=0.16，CFI=0.97，TLI=0.95，SRMR=0.04，IFI=0.97，NFI=0.94，结果显示模型可接受。

2.5 中介效应检验

采用偏差校正百分位Bootstrap检验，重复抽样2000次，计算各路径效应量及相应的95%置信区间，如图1和表2结果所示，家庭弹性-PTG直接路径、两条平行中介(Ind1、Ind2)及一条链式中介路径(Ind3)均显著(Bootstrap置信区间均不包括0)。

表2 中介效应路径

图1 家庭弹性对PTG的链式中介模型

3 讨论

3.1 HD患者PTG处于中等水平

本组患者PTG得分为(59.79±10.36)，处于中等水平，有待提高。分析PTG各维度，个人力量维度均分最高，新的可能性维度均分最低，与Cui等研究结果一致[13]。女性、高学历、高收入家庭及透析龄长的患者PTG水平较高，与相关研究结论相符[3, 14]。考虑到患者的个体差异，其PTG水平略有不同，医护人员应为患者提供个体化支持。表1结果显示，PTG与家庭弹性、挑战评价、应对倾向两两之间均呈显著正相关，且较高的家庭弹性、挑战评价及应对倾向预示着较高PTG。家庭弹性、挑战评价、积极的应对倾向均是影响PTG的保护性因素，对PTG有促进作用。

3.2 HD患者家庭弹性可直接预测PTG

本研究结果显示家庭弹性可直接预测PTG，与于莉等的研究相符[5]，家庭弹性有助于促进患者积极成长。当患者面对疾病威胁，家庭弹性能够调动家庭整体力量，有助于患者应对并战胜困境，减轻疾病压力对患者及其家庭的冲击力，提升患者个体力量，促进其成长[15]。说明家庭弹性是具有家庭在遭受困境威胁后呈现出良好适应状态的特性，并且作为家庭优势资源对个体和家庭健康具有促进作用[5]。此外，家庭弹性的构成因素如良好的家庭沟通可促使家庭问题外化，有利于成员间协同合作，明确当前困境所在，获得问题解决的新的可能性。再如高家庭弹性具有的联结感，能够给予患者充足的情感性和实质性支持，使其更愿意表达自身情感，改善了成员间关系[1, 16]，进而提高PTG。提示家庭弹性对HD患者的影响不仅起到家庭内部支持作用，有弹性的家庭还对促进个人心理健康有益。家庭是个体生活的微环境，只有兼顾环境层面及个体层面的改变，个体的心理问题才有可能得到持久改善，这也符合“人在环境”的理念[17]。

3.3 HD患者挑战评价和应对倾向在家庭弹性与PTG间起单独中介作用

图1显示，家庭弹性可通过挑战评价和应对倾向的单独中介作用对PTG产生影响。认知评价是一个过程，与自身能力、应对资源和压力情境需求有关，经历创伤事件的个体能否获得成长很大程度取决于认知过程[18]。家庭信念系统是发展家庭弹性的关键要素，其影响家庭成员对困境的认知和反应，对家庭成员如何看待及选择方式应对压力事件产生影响[19]。慢性病患者家庭对压力的认知评价不同，本研究发现，PTG与挑战评价呈正相关，与威胁/有害评价呈负相关，仅挑战评价对HD患者PTG具有正向预测作用，相较于威胁、有害评价，持有挑战评价的个体获得的成长水平高，即将消极事件视为挑战，个体更容易接受改变，也更有信心应对生活中的逆境，促进其体验更多的成长。此外，根据压力与应对理论，应对方式是产生心理应激反应的中介变量，对身心健康起到调节作用，积极应对可以缓解应激，利于个体健康。而有弹性家庭持有的促发性信念能够增加家庭的选择，促成其积极应对行为与问题解决，进而支持个体成长[16]。

3.4 HD患者挑战评价和应对倾向在家庭弹性与PTG间起链式中介作用

链式中介效应结果显示，家庭弹性可通过挑战评价作用于应对倾向，进而对PTG产生链式中介影响，即创伤性经历可通过认知和应对过程成为促进成长的催化剂[20]。压力与应对理论指出，个体在特定压力情境下，最先会对其进行全面的认知评价，随后基于认知评价的结果，影响着个体对压力的应对方式选择及身心调试结局。高弹性家庭表现为有控制力的积极心态，对疾病接受程度高，能促进患者改变对压力事件的不合理认知模式，形成积极的解释风格，给予其更为积极的认知[16]，而积极认知评价会增加患者希望、乐观、信心十足等正性情绪，使得对困境的消极感受转变为带有挑战性的体验，将压力事件视为前进的动力，促进患者积极应对。研究已证实具有积极性质的应对方式是PTG成长的重要因素，积极应对能够整合自身及可获得的资源，帮助个人更好地面对压力事件，进而促进个人积极改变[6]。因此，高家庭弹性的患者，更有可能会将压力视为挑战而不是威胁/有害，在面对压力时更容易采取积极的应对方式，从而增强对压力的适应性，提高PTG。