躯体-社会快感缺失在肺癌患者自我怜悯与自杀风险之间的中介效应

戴 芹，郭红荣，付春静，姜 维，陈兰玲，余小燕，张树华，鲁琴梅，李 莹，赵丽莉

1武汉市第三医院暨武汉大学附属同仁医院，湖北武汉，430060；2华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北武汉，430060；3华中科技大学同济医学院附属协和医院，湖北武汉，430060；4湖北省第三人民医院，湖北武汉，430060；5湖北省肿瘤医院，湖北武汉，430060；6武汉市中心医院，湖北武汉，430060

目前，肺癌患者临床表现多为消瘦、痰中带血、咳嗽等，使用化疗药物也常导致患者出现恶心、呕吐、脱发等不良症状[1]，会使其躯体、社会体验感都遭受重创。快感缺失(anhedonia)为个体对所有活动兴趣缺失以及乐趣减少，通常临床表现为思维迟缓、意志力行为减退以及体验感下降，主要分为躯体快感缺失与社会快感缺失[2]。研究显示，自杀行为是重度抑郁心理积累后的极端行为，严重抑郁患者会出现自杀行为，而快感缺失是抑郁症的核心症状之一，其能影响心理抑郁状态而干扰重症患者自杀意识，与自杀风险存在相关性[3]。自我怜悯(self-compassion)水平是指当个体发现自身不足时表现出的自我接纳程度，是对不良事件发生的一种情绪表达，其可以帮助个体在遭受到困境后转化成前进动力[4]。方文梅等研究中显示个体的自我怜悯水平与快感缺失存在相关性[5]。此外，文献证明，自我怜悯能够帮助患者提高对自身逆境的接纳水平，降低其抑郁心理[6]。基于此，本研究以肺癌患者作为调查对象，提出假设躯体快感缺失、社会快感缺失在肺癌患者自我怜悯和自杀风险之间存在中介效应，从而减轻肺癌患者抑郁心理，为降低其自杀风险提供依据。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

2018年10月至 2019年6月，选取武汉市6所三甲医院收治的肺癌患者作为调查对象。纳入标准：①经影像学、病理组织学检查确诊为肺癌；②年龄≥18岁；③患者对本研究知情同意。排除标准：①存在严重精神障碍；②合并除肺癌外其他严重内外科疾病；③处于意识模糊、昏迷或病危者。样本量(N)抽样公式：N=Z2×(P×(1-P)/E2，选择90%置信区间，得到Z(统计量)=1.64，E(误差值)=5%，P(概率值)=0.5，得出本次研究抽样样本量N=268.96≈269。

1.2 调查工具

设计肺癌患者基本情况问卷调查。包括性别、年龄、文化程度、家庭收入、配偶、患癌病程及分期等。

躯体快感缺失量表(Chinese version of revised physical anhedonia scale，RPAS-C)。原量表由Chapman等编制[7]，本研究采用赵菁等翻译的躯体快感缺失量表[8]，该量表内部一致性系数即Cronbach's alpha为0.86，为单维度61个条目，每个条目选择“相符=1分，不符=0分”计分，总分为0-61分，总分越高，受访肺癌患者躯体快感缺失程度越明显。

社会快感缺失量表(Chinese version of revised social anhedonia scale，RSAS-C)。原量表由Chapman等编制，本研究采用马玉婷等翻译的社会快感缺失量表[9]，该量表内部一致性系数即Cronbach's alpha为0.80，包含40个条目，每个条目选择“相符=1分，不符=0分”计分，总分为0-40分，总分越高，受访肺癌患者社会快感缺失程度越明显。

自我怜悯量表(RSCS-C)。原量表由Neff编制[10]，本研究采用井凯等翻译的自我怜悯量表[11]，该量表内部一致性系数即Cronbach's alpha为0.68，包括自我友善、正念、普遍人性、自我批判、孤立感和过度沉浸6个维度，共26个条目，每个条目选择“非常不符合=1分、不符合=2分、中立=3分、符合=4分、非常符合=5分”计分，总分越高，受访肺癌患者自我怜悯越严重。

恶性肿瘤患者自杀风险评估量表(Suicide risk assessment scale of cancer patients，SRAS-CP)。SRAS由周霜等结合中国文化背景和恶性肿瘤患者自杀特点编制[12]，量表内部一致性系数即Cronbach's alpha为0.876，包括负性情绪、自杀态度、自杀准备、自杀动机4个维度，共19个条目，每个条目选择“完全不符合=1分、不符合=2分、中立=3分、符合=4分、完全符合=5分”计分，总分得分越高，受访肺癌患者自杀风险越高。

1.3 量表收集方法

调查护士向住院或来医院复诊的肺癌患者进行问卷调查，调查地点为患者病房或医院单独设立的房间。首先向患者详细讲解该调查目的和问卷填写方式，由患者选择自评方式填写问卷，现场收回患者自评的问卷量表，不记录填写者名字。采用EpiData 3.1中文版双人将问卷数据录入电脑整理成Excel文件。

1.4 统计学方法

选择IBM公司的SPSS 25.0对本研究数据进行统计分析。计数资料采取频数/百分比描述，计量资料采用均值±标准差描述。自我怜悯、自杀风险、躯体快感缺失和社会快感缺失之间相关性采用Pearson或Spearman相关分析；多元线性回归和结构方程模型验证躯体快感缺失和社会快感缺失在自我怜悯与自杀风险之间中介效应。检验水准为α=0.05或0.01。

2 结果

2.1 肺癌患者基本情况

本研究计划收回269份问卷，实际收回253份，有效问卷率94.05%。253例肺癌患者中男性152例，女性101例；≤40岁35例，41-50岁33例，51-60岁56例，61-75岁77例，>75岁52例；小学文化程度62例，初中72例，高中或中专77例，大专及以上42例；是否有配偶：是188例，否65例；有子女208例，无45例；家庭人均月收入≤3000元75例，3001-5000元119例，>5000元59例；患癌病程：<1年179例，≥1年74例；接受肺切除手术：是80例，否173例；癌症分期：

2.2 各变量描述性统计结果及相关分析

肺癌患者躯体快感缺失得分为(47.84±3.28)、社会快感缺失得分为(29.04±3.48)、自我怜悯得分为(80.98±7.28)、自杀风险得分为(107.73±10.43)。Pearson相关分析显示，肺癌患者躯体快感缺失、社会快感缺失与自杀风险呈显著正相关(P<0.01)，与自我怜悯之间呈显著负相关(P<0.01)，自我怜悯与自杀风险呈显著负相关(P<0.01)。见表1。

表1 各变量得分及其之间相关性分析(n=253)

2.3 线性回归分析

根据3步线性回归分析得出：第1步可得，肺癌患者自我怜悯能负向影响自杀风险；第2步可得，肺癌患者自我怜悯能负向影响躯体快感缺失和社会快感缺失；第3步可得，肺癌患者躯体快感缺失、社会快感缺失、自我怜悯均能负向影响自杀风险。见表2。

2.4 结构方程模型验证和预测路径分析

以自我怜悯为自变量和躯体快感缺失、社会快感缺失为中介变量，自杀风险为应变量建立中介效应结构方程模型(structural equation modeling，SEM)，见图1。

图1 结构方程模型标准化路径

选择Bootstrap法验证结构方程模型，选择采样数为5000，得到模型修正后拟合优度评价参数：χ2/df=4.64，RMSEA(90% CI)=0.058(0.042，0.068)，TLI=0.952，P-value of close-fit test为0.512，CFI=0.968，SRMR=0.018，可得模型路径拟合度较好。通过路径分析，自我怜悯对自杀风险总效应为-0.87，直接效应为-0.41，躯体快感缺失中介效应为-0.17(占总效应19.55%)；社会快感缺失的中介效应为-0.19(占总效应21.83%)，二者链式中介效应为-0.10(占总效应11.49%)。见表3。

表3 中介效应结构方程模型中各路径分析

3 讨论

3.1 肺癌患者自我怜悯水平较低

本研究结果显示，肺癌患者自我怜悯得分为(80.98±7.28)，与郭亚娟等在脑卒中患者中的研究结果相比较低[13]，这说明肺癌患者自我怜悯水平较低。这是因为当个体遭受突发事件时，通常会以积极的心态面对。研究证明，肺癌患者患病后生理、心理受到损害，不能正常工作、生活，社会地位以及身体状况远不如患病之前[14]，尤其是在化疗阶段时，出现恶心、呕吐、脱发等不良症状，会使其负面情绪加重。这些情况的发生都会致使患者生活质量显著降低，易产生消极应对方式，自我怜悯水平降低。护理人员应当关注到肺癌患者的自我怜悯情况，通过认知行为疗法、自我表露等有效干预手段使患者能有效控制自身情绪，积极接受治疗，鼓励患者家属加强对患者的关怀，使其能更多感受到来自家庭的关爱，重拾信心面对疾病以及患病后留下的后遗症，促使其自我接纳能力提升。

3.2 肺癌患者存在较高水平的自杀风险

本研究结果显示，肺癌患者自杀风险得分为(107.73±10.43)，与Ehret等学者研究结果基本相符[15]，这是因为肺癌作为一种慢性疾病，治疗时间较长，且多数患者会出现治疗不佳、药物耐药等情况，导致患者出现生理、心理打击。文献显示，放化疗为肺癌患者主要治疗手段，但同时放化疗药物的使用也会导致患者出现癌性疲乏，易产生焦虑、抑郁、记忆力受损以及社会功能紊乱等不良结果，生活需要依靠家人的照顾，这会使肺癌患者自我价值感缺失，陷入自我否定状态[16]；肺癌治疗费用较高，尤其是对于长期服用靶向药物的患者来说，经济负担尤甚，会认为自己拖累了整个家庭，使其情绪调节能力降低，从而使自杀风险水平增高。护理人员应帮助肺癌患者积极接受抗癌治疗，多进行沟通交流，减少或杜绝自杀心理，为患者增加对抗疾病的信心。

3.3 肺癌患者自我怜悯能降低其自杀风险

由Pearson相关性分析结果可知，肺癌患者自我怜悯与自杀风险成显著负相关，结构方程模型显示，自我怜悯对自杀风险存在直接效应，这说明肺癌患者自我怜悯对自杀风险起反向作用。有研究表明高焦虑水平的癌症患者容易处于自我封闭和自我批判状态[17]，造成其对目前罹患癌症治疗困难处于心理抵触状态，降低其与他人交流而不断恶化其心理负担，从而增加其自杀风险。肺癌患者在治疗过程中，长时间住院以及放化疗药物使用，往往会产生消极心理，如焦虑、抑郁、恐惧等，严重影响到其生活质量，同时部分药物会使患者出现疲乏，思维迟缓，不能以正常人的思维思考问题，容易出现心理障碍，致使患者出现自杀想法。

3.4 躯体快感缺失、社会快感缺失在自我怜悯和自杀风险之间起中介效应

本研究结果显示，躯体快感缺失在肺癌患者自我怜悯与自杀风险之间起到中介效应，自我怜悯水平越低的肺癌患者，躯体快感缺失越严重，从而导致其自杀风险水平越高。这是因为自我怜悯水平越低的肺癌患者，当其发生恶心、呕吐、疲乏等躯体功能障碍时，会更加担忧疾病预后问题，自杀风险上升。本研究结果显示，社会快感缺失在肺癌患者自我怜悯与自杀风险中起到中介效应，可以看出自我怜悯水平越低的肺癌患者，社会快感缺失越严重，从而导致其自杀风险水平越高，这是因为大部分肺癌患者因为罹患癌症，而不得不脱离原有的生活、工作和社交去接受治疗，导致其缺少与他人沟通和交流，阻碍其有效发挥社会功能，进一步恶化使其社会快感缺失。

结果显示，躯体快感缺失和社会快感缺失在肺癌患者自我怜悯和自杀风险之间起着链式中介效应，说明肺癌患者躯体与社会快感缺失相互作用，进一步降低其自我怜悯对其自杀风险的正向影响。这是因为肺癌患者出现疲乏、恶心、呕吐等躯体功能障碍，或自我理解能力差、接受能力差等社会交往功能障碍时，肺癌患者的躯体快感缺失以及社会快感缺失水平会提高。同时躯体-社会快感缺失被认为是患者生活质量的主要预测因子，当肺癌患者躯体-社会快感缺失水平较高时，其生活质量显著下降，自我满足感不足，容易对人生失去信心，出现自杀倾向。