医疗服务可及性对老年人健康的影响

宁夏医科大学公共卫生与管理学院(750004) 吴 晶 郎 颖

【提 要】 目的 医疗卫生服务可及意味着医疗卫生的可获得性，对人群健康的改善有着重要作用，在不断加剧的老龄化进程中，探析医疗服务可及性对老年人健康状况的影响十分必要。方法 基于中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)2018的调查数据，构建OLS回归模型进行定量的回归分析，通过替换自变量的方法进行基本回归结果的稳健性检验及采用工具变量法解决内生性问题。结果 Mann-Whitney U检验初步显示在医疗服务可及性方面有差异的老年人健康状况不同，OLS回归进一步证实了医疗卫生服务可及性对该群体的健康有较为显著的正向影响，即医疗服务不可及会降低老年人ADL(日常活动能力)，且回归结果通过了稳健性检验。借助工具变量法解决内生性问题后结果仍然显著。结论 通过完善医疗卫生服务体系，从空间及经济上提升老年人获得医疗卫生服务的可及性，突显社会与政府的主导地位，改进与公共服务体系相配套的结构性因素。

由于受到60年代“婴儿潮”及70年代人口计划生育政策的影响，人口年龄结构严重老化。预计到2030年，我国将成为世界上老龄化程度最高的国家[1]。为积极应对人口老龄化及提高老年群体的健康寿命，WHO大力提倡“健康老龄化”的理念，并于2015年提出了“健康老龄化战略”。我国于2017年发布的《“十三五”健康老龄化规划》中明确提出要提升老年人的健康水平，在部署的重点任务中就包括健全医疗卫生服务体系，提高服务的质量与可及性。可见老年人健康与医疗服务存在着较为密切的关系。医疗服务的可及性意味着医疗服务的可获得性，是满足医疗服务的首要条件。因此，医疗服务的可及性对老年人的健康起着至关重要的作用。如何提高医疗服务的可及性以促进人群健康，成为更多学者及政策制定者关注的重要议题[2]。

国外学者在该领域的研究起步较早，其多将人群的营养状况或死亡率作为衡量健康的潜在指标。Rosenzweig[3]，Anand[4]及Sandiford[5]等通过研究发现医疗服务的可及性是影响儿童身体健康及婴儿死亡率的重要因素；国内关于医疗服务可及性与人群健康的研究相对于国外较为匮乏且研究结果基本一致。朱玲[6]、苗艳青[7]、苏敏艳[8]等通过实证研究得出医疗服务可及性对人群健康有正向的促进作用。虽国内学者根据研究目的采用了OLS等回归方法[1，9]进行具体问题的分析，但总体缺乏对内生性问题的处理，这在一定程度上使实证结果的可靠性得不到保证。因此，本文将利用CLHLS最新的调查数据(2018)，在OLS回归的基础上进行稳健性检验、基于工具变量的选取及LIML检验等方法消除内生性问题的影响以保证实证结果的可靠性，试图对医疗服务可及性与老年人健康的关系进行论证；通过对十三五卫生规划实施末期的老年群体调查研究进行分析，了解十三五期间我国老年群体健康状况及医疗服务可及性的总体情况，也为十四五卫生规划制定中进一步保障老年群体医疗服务可及以促进其健康提供科学的依据。

资料来源与方法

1.资料来源

本研究的数据为2020年4月公开发布的2017-2018年中国老年健康影响因素跟踪调查(CLHLS)数据，本次调查共访问15874名老年人。CLHLS调查以65岁以上的老年人为调查对象，由北京大学健康老龄与发展研究中心组织开展。该调查采用多阶段分层抽样的方法，调查范围覆盖全国23个省市自治区，调查覆盖区域总人口约占全国总人口的90%。数据质量高，同时也具有较好的全国代表性。基于本研究需要选择相应变量，并剔除缺失及无效数据后，最终保留的样本量为10813人。

2.变量的界定及描述

老年人的健康状况是本研究的被解释变量，主要通过CLHLS中老年人日常活动能力(ADL)指标的测量来反映，包括洗澡、吃饭、上厕所等能力。依次将14个问题进行反向编码处理，然后加总每一项活动得分即为老年人ADL评分，得分越高，表明老年人的健康状况越好。在借鉴Penchansky[10]、朱莉华[11]等对医疗服务可及性定义的基础上，将本研究的核心解释变量医疗服务可及性界定为医疗服务的可获得性，以问卷中“如果您生重病，请问能及时到医院治疗吗”该题项来衡量，由于潜在的自身障碍、医疗服务质量及目前未满足的个人需求等方面与医疗服务的可及性紧密相关，因此个体的感知更能体现医疗服务可及的程度[12]。控制变量分别选取了个体特征变量、社会经济特征变量及生活习惯变量。样本中老年人的平均ADL得分为35.77，医疗服务可及人数占总样本的97%，样本中男性占44.3%，有16.1%的老年人独居，86.3%的老年人认为收入能满足日常开支，有较少的老年人有喝酒及吸烟的生活习惯。对主要变量赋值情况详见表1。

表1 主要变量及操作化赋值

3.研究方法

通过阅读医疗服务可及性与群体健康的文献，整理出国内外相关研究的进展及成果。为本研究的开展提供了可行的思路与定量分析的方法。本研究运用Stata 14.0进行数据的处理与分析。

(1)为初步得出医疗服务可及性与老年人健康状况是否相关，按照核心解释变量中的可及与不可及将研究样本分为两部分，运用Mann-WhitneyU检验进行两独立样本差异性检验；

(2)构建OLS回归模型，定量分析医疗服务可及性对老年人健康状况的影响机制；采用替换自变量对研究结果进行稳健性检验；采用工具变量法进行内生性问题的处理。

结 果

1.医疗服务可及性与老年人健康状况的关系

欲了解医疗服务可及与不可及的老年人在健康状况上是否存在差异，按照是否可及将样本分为两部分。由于两样本均不满足正态性，即采用Mann-WhitneyU检验进行差异性分析。由结果可知，医疗服务可及的老年人其健康状况(ADL得分)高于医疗服务不可及的老年人，且差异具有统计学意义(P<0.05)。因此，可初步认为医疗服务可及性具有差异的老年人健康状况不同。详见表2。

表2 医疗服务可及性与老年人健康的差异性检验

2.回归结果

(1)基本回归结果

构建OLS回归模型对医疗服务可及性与老年人健康状况进行实证分析，采取逐步回归以检验模型的稳健性。表3中模型1为未加入控制变量、模型2为加入个体特征变量、模型3为在模型2的基础上加入社会经济特征变量、模型4为加入所有控制变量的回归结果。通过回归结果可看出，医疗服务可及性对老年人健康的影响始终显著，影响系数随着加入控制变量而逐渐降低，最终为0.765。详见表3。

表3 医疗服务可及性对老年人健康影响的OLS回归结果

(2)稳健性检验

替换自变量：为检验回归结果的稳健性，本研究对核心解释变量进行替换，以空间上的可及性作为稳健性检验的替换变量，选取问卷中“从您家到最近的医疗机构有多远？”该题项来进行衡量。将距离医疗机构的距离大于或等于1公里赋值为0，小于1公里赋值为1，再次进行OLS回归。通过回归结果可看出，虽回归系数较可及性指标小，但距离医疗机构的距离与老年人健康状况仍然呈正向显著关系，即距离越近，老年人的健康状况越好，反之则健康状况越差。该结果与以可及性为核心解释变量的回归结果一致，回归结果的稳健性较好。详见表4。

表4 稳健性检验之自变量替换回归结果

(3)内生性问题的处理

由于模型中无法观测的遗漏变量、双向因果关系等原因会导致核心解释变量医疗服务可及性存在内生性问题，进而使医疗服务可及性对老年人健康状况的影响效应产生偏差。因此，采用工具变量法解决内生性问题[13]。由于老年人自身的健康状况也会影响其医疗服务的可及性。选取老年人看电视、听广播的频率为工具变量以解决双向因果关系产生的内生性问题。由于老年人看电视、听广播的频率最高为每天，且对于从事该娱乐活动的时间相对有限，对生活中老年人参与其他活动的影响较小，因此，看电视和听广播的频率不会直接对老年人的健康状况产生影响。但老年人可以通过看电视听广播获取相应的医疗保健讯息，对提高老年人自身的健康意识有较大的影响，这在一定程度上会降低老年人主观不愿就医行为。即看电视听广播频率越高，老年人对医疗服务的可及性可能就越强。

在线性模型两阶段最小二乘法(2SLS)回归中，由第一阶段回归结果中可知，工具变量与医疗服务可及性相关。第二阶段回归结果表明，医疗服务可及性与老年人健康状况具有正向关系，与前文的回归结果一致。回归系数较基本回归结果扩大明显，可能是由于老年人的健康状况与医疗服务可及性间存在负向作用导致，即健康状况越差，对医疗服务越重视，相应的可及性就越强。在未处理内生性问题前，医疗服务可及性对老年人健康的负向影响抵消了部分正向影响，导致回归系数变小，而采用工具变量法解决内生性问题后，只单纯考虑了可及性的影响，因而系数扩大，但不影响研究的基本结论。详见表6～7。

表6 2SLS-第一阶段回归结果

表7 2SLS-第二阶段回归结果

虽然2SLS是一致的，但却是有偏的，故使用2SLS会带来“显著性水平扭曲”，且这种扭曲会随着弱工具变量而增大。由表6可知，2SLS第一阶段的F值为14.63，大于临界值11.59。因此，可认为基本不存在弱工具变量。但为稳健起见，采用对弱工具便量更不敏感的LIML(有限信息最大似然法)进行进一步回归。结果发现，LIML的系数估计值与2SLS第二阶段回归结果一致，这也侧面印证了选取的该指标为强工具变量，以保证研究结论的准确性。

讨论与建议

研究结果显示，医疗卫生服务可及性与老年人健康有着显著的正向关系。因此，可从提升老年人群体卫生服务的可及性角度出发，探索促进老年人健康的途径与方法以推动我国健康老龄化目标的实现。从医疗卫生领域来看，提高和充分发挥医疗卫生服务机构的效率，可在一定范围内保障老年人获得医疗服务的空间可及性。一是要提升基层医疗机构服务能力，大力培养全科医生，持续推进“家庭医生签约服务”，着力改善“签而不约”的现状[14]，通过家庭医生上门服务，可切实解决老年人因行动不便或无人陪同导致的医疗服务不可及，进而提升老年群体的健康水平；二是丰富供给主体以满足对医疗服务有强烈需求的老年群体，鼓励和引导社会资本对养老产业的投入与建设，大力发展养老院、老年人护理中心等养老机构；三是研究结果表明参加社会医疗保险对老年人的健康有着积极作用，因此，进一步健全医疗保障体制、充分发挥商业保险的作用，提升老年人获取医疗卫生服务的经济可及性，从而降低该群体的就医负担。

地理位置、经济发展水平及对医疗卫生事业的财政投入都是影响医疗服务可及性的结构性因素，而这些因素并非无法改变，但往往超出了卫生部门的能力与权限。提高医疗服务的可及性仅仅靠医疗卫生部门是实现不了的。在老龄化进程逐渐加快的背景下，提高老年群体的医疗服务可及性以保障老年人的健康是国家和政府的全体责任。长期来看，医疗服务可及性的提高需与公共服务体系相配套。例如，相对偏远的地区，其交通等公共设备的普及，将会降低由于地理因素导致的医疗服务不可及问题。除此方式外，可通过提高人口密度进行改善，这与城市化的要义契合，加之脱贫攻坚战打响以来，易地扶贫搬迁、健康扶贫等政策进一步降低了将居民纳入医疗服务可及范围内的边际成本。因此，不能就提高医疗服务可及性论如何提高可及性，而是需要将其放在脱贫攻坚及全面建成小康社会的大背景下予以考虑。