健康信念模式下妇科术后患者早期下床活动影响因素研究

南京医科大学第一附属医院(210036) 邱静怡 戎明梅

【提 要】 目的 在健康信念模式下探讨妇科患者术后早期下床活动的影响因素，为促进妇科术后患者早期下床活动提供参考和依据。方法 以横断面调查的方式便利选取2021年1月-2021年3月南京医科大学第一附属医院妇科行手术治疗的患者284例为研究对象，采用自行设计的一般资料调查表、健康信念问卷、Brown下床活动水平等级评分方法进行调查，用结构方程分析妇科术后患者早期下床活动的影响因素。结果 妇科患者早期下床活动评分为(7.98±1.83)分，呈中高水平活动状态，健康信念总分为(40.05±10.80)分，一般自我效能感量表得分为(24.73±5.24)分；结构方程模型分析结果显示，感知益处、感知危害、客观障碍、主观障碍、提示因素及自我效能对患者术后下床活动水平的总效应分别是0.14、0.51、-0.49、-0.52、0.40、0.46。结论 模型具有较好整体适配度，健康信念具有较强的预测和解释能力。

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念被应用于各大外科手术围手术期护理，在降低手术应激反应，加速康复进程，减少术后并发症方面取得了良好的效果[1]。早期下床活动是加速康复外科理念的五大核心内容之一[2]，加拿大2016推出的《妇科及妇科肿瘤加速康复外科应用指南》[3]中强烈推荐术后24 h拔除导尿管、尽早下床活动。研究显示[4-5]，术后早期下床活动可促进患者胃肠道功能和日常生活能力的恢复，减少并发症的发生，从而促进患者早日康复。健康信念模式是运用社会心理学的方法，从人们健康信念形成的角度出发，解释影响人们采取健康行为因素的重要理论模式，已被应用于疾病筛查、慢病管理、行为干预、健康促进等方面[6-7]，但在妇科患者术后加速康复外科中的应用少有报道。本研究在健康信念模式的基础上，从社会心理学角度探讨妇科患者术后早期下床活动的影响因素，以期为临床干预提供参考。

对象与方法

1.研究对象

2021年1月-2021年3月，采用方便抽样的方式选取南京医科大学第一附属医院妇科行手术治疗的患者为研究对象。纳入标准：年龄≥18且≤70岁；手术时间≤3h；术中出血≤500 ml；美国麻醉师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级；意识清楚，有基本阅读能力。排除标准：心、脑、肺、肝、肾功能不全；有下床活动绝对禁忌症；术后发生病情变化需要再次手术或紧急抢救者。根据结构方程模型对样本量的要求[8]，样本量应在需要估计的参数10倍以上，本研究样本量与指标数目比为18.93>10，满足结构方程模型要求。本研究通过本院医学伦理委员会审查，在研究对象知情同意的基础上进行。

2.调查工具

(1)一般资料问卷

由研究者根据研究目的自行设计，包括年龄、文化程度、BMI、手术类型、ASA分级、手术史、疾病诊断等。

(2)健康信念问卷

健康信念模式对人们采取健康行为因素进行了解释，包括五个主要因素：自觉罹患性、自觉严重性、自觉行动效益、自觉行动障碍与行动线索[9]。本研究基于健康信念模式理论设计了健康信念问卷，共包括15个条目，采用Likert 5级计分法，从“完全不同意”到“完全同意”分别计1～5分。通过探索性因子分析，总共产生5个因子：①感知早期活动的益处(3个条目)、②感知到不尽早活动的危害(3个条目)、③感知到的客观障碍(3个条目)、④感知到的主观障碍(3个条目)、⑤早期活动的提示因素(3个条目)。问卷Cronbach′s α 系数为0.813，内容效度指数为0.797；结构效度采用因子分析，各因子的累计方差贡献率为64.271%。

(3)活动水平评定方法

采用Brown等[10]对下床活动水平等级评分：①床上休息为0分；②床边站立原地踏步5步1次为2分；③床边站立原地踏步5步2次或10步1次及以上为4分；④床边站立原地踏步20 步(全辅助)1次为6分；⑤床边站立原地踏步20步(全辅助)2次或以上/床边站立原地踏步20 步(部分或独立)1次为8分；⑥床边站立原地踏步20步(部分辅助)超过2次及室外活动(部分辅助)1次为10分；⑦床边站立原地踏步20步(独立)超过2 次或室外活动(独立)1 次为12 分。评分计算为：患者每日活动水平总分/统计周期内的总住院天数，平均活动等级划分为3个标准：低水平<4分；中水平4～8分；高水平>8分。

(4)一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES)

采用张建新等[11]修订的中文版，用于测评个体遇到挫折和困难时的自我效能水平。包括10个条目，采用Likert 4级评分，从“完全不符合”到“完全符合”分别赋予1～4分，10 个条目得分相加即为量表总分，得分越高表示一般自我效能感越好。该量表Cronbach′s α系数为 0.87，在本研究的Cronbach′s α系数为0.79。

3.资料收集方法

首先向研究对象解释本次研究的目的，取得研究对象的知情同意。由研究者本人在病房对患者术后下床活动水平进行测定和评分，并现场向研究对象发放问卷。问卷填写过程中，研究对象如有疑问，研究者采用统一的指导语进行解答，问卷填写完后由研究者核查无缺项漏项后当场回收问卷。共发放问卷284份，回收有效问卷284份，有效回收率为100%。

4.统计学方法

运用SPSS 20.0软件进行数据处理、因子分析。计数资料采用频数和百分比表示，计量资料采用均数±标准差表示。验证性因子分析采用Amos 17.0软件，根据健康信念模式建立结构方程模型拟合健康信念的5个因素、早期下床活动水平和自我效能的关系模型，参数估计方法采用极大似然法，假设检验水准α=0 .05。

结 果

1.妇科术后患者的一般情况

284例妇科患者一般资料和临床资料见表1。

表1 妇科患者的一般情况(n=284)

2.妇科患者健康信念和自我效能得分情况

妇科患者健康信念总分为(40.05±10.80)分，条目均分为(2.67±0.72)分，一般自我效能感量表得分为(24.73±5.24)分。

表2 妇科患者健康信念和自我效能得分情况(n=284)

3.妇科患者术后下床活动情况

本研究妇科患者早期下床活动评分为(7.98±1.83)分，呈中高水平活动状态，其中早期下床活动评分低水平者8例(2.82%)，中水平者135例(47.54%)，高水平者141例(49.64%)。术后第1天，262例患者(92.25%)能下床活动，其中21.13%活动水平为低水平状态，70.07%为中水平状态，8.8%为高水平状态；术后第2天，所有患者均能下床活动，其中85例(29.93%)患者下床活动呈中水平活动状态，其余均为高水平活动状态；术后第3天，96.48%患者下床活动呈高水平活动状态。

4.妇科术后患者健康信念、自我效能和下床活动水平的相关性分析

Pearson相关分析结果显示，健康信念中感知到的主观和客观障碍与自我效能感和活动水平分别呈负相关(P<0.05)，其余因子与自我效能和活动水平分别呈正相关(P<0.05)，自我效能与活动水平呈正相关(P<0.05)。结果详见表3。

表3 妇科术后患者健康信念、自我效能和下床活动水平的相关性分析(r)

5.妇科术后患者健康信念、自我效能和下床活动水平的结构方程模型

在健康信念理论模型[6]中，个体的健康行为同时受到自觉罹患性、自觉严重性、自觉行动效益、自觉行动障碍、行动线索以及个体的自我效能6个因素的作用。本研究在此基础上结合相关性分析的结果，初步构建模型。

(1)模型拟合度

根据模型修正指数对初始模型进行反复修正、拟合最终达到适配标准。优化后模型的拟合优度指数(GFI)为0.964、调整的拟合优度指数(AGFI)为0.943、比较拟合指数(CFI)为0.936、规范拟合指数(NFI)为0.967，均>0 .900，卡方与自由度比率(χ2/df)为1.754，符合参考标准，近似误差均方根(RMSEA)为0.034，表明模型和数据拟合较好，模型路径图与实际数据有较好的适配度，见表4，最终模型见图1。

表4 结构方程模型各拟合指数标准及结果

图1 妇科术后患者健康信念、自我效能和下床活动水平的关系路径

(2)模型各因子间的效应分析

结果显示，感知益处通过影响自我效能对下床活动水平产生间接效应，感知危害、客观障碍、主观障碍和提示因素对健康信念具有直接或间接的效应，具体效应值见表5。

表5 健康信念对早期下床活动水平的效应分析

讨 论

加速康复外科有助于促进妇科患者术后康复，缩短住院时间，优化医疗资源的配置，早期下床活动是加速康复外科五大核心内容之一。本研究在Brown下床活动水平等级评分方法[10]的基础上结合陈冬梅等[12]的研究，对妇科患者术后活动水平等级评定方法进行了量化，并应用此方法评定妇科患者术后活动水平状况。在本研究中，研究对象总体下床活动处于中高水平状态，高于陈冬梅等[12]对肝癌开腹手术患者的调查结果，可能与妇科开展微创手术，相对而言创伤小，术后恢复快，所以术后总体活动水平更高。本研究中术后第一天下床活动的患者有262例(92.25%)，术后第二天所有患者均可下床活动，且全部达到中水平及以上活动状态，术后第三天大部分患者为高水平活动状态。金颖等[13]对全国25个省份三甲医院妇科的调查发现，妇科术后患者24小时内拔除导尿管和起床活动的落实率分别为81.7%和70.3%。本研究的研究对象多为卵巢囊肿和子宫肌瘤的患者，还有部分妇科肿瘤患者，手术风险分级为1级和2级，通过积极的术前口头、纸质、VCR视频宣教、术后充分镇痛等方式，以及专人指导早期下床三部曲的操作，积极鼓励并协助患者术后早期下床活动，所以妇科患者术后早期下床活动达到中高水平，虽然术后第一天仍有21.13%的患者呈低水平活动状态，但我科患者术后24小时内起床活动的落实率仍高于金颖等[13]调查研究。

本研究中，感知危害和主观障碍对妇科患者术后早期下床活动水平既产生直接效应，又通过影响自我效能对早期下床活动水平产生间接效应。感知危害体现了患者对没有早期下床活动所带来危害的认知情况，如护士在术后宣教中告知患者和家属术后不早期下床活动容易引起肠梗阻，呼吸系统、泌尿系统感染，深静脉血栓等，既延长住院时间又增加医疗费用，帮助患者清楚认识到不早期下床的危害，有助于促使患者早期下床[14]。另外，大部分患者主观上认为术后下床活动会增加跌倒的风险，担心活动会导致伤口裂开，或者部分患者出现术后角色行为强化，认为术后身体虚弱不能下床活动，这些因素是影响患者早期下床活动的主观障碍。护理人员应加强对妇科手术患者术后下床指导活动，待患者麻醉效果消失且生命体征平稳时，进行适当床上运动锻炼。下床活动前告知患者正确下床活动方法，患者首次下床活动时在旁进行辅助并加以指导，从观念上帮助患者树立信心，从行动上给予患者支持，帮助患者早期下床活动，促进康复。

本研究结果显示，自我效能是妇科患者术后早期下床活动的重要的影响因素，也是其他健康信念对早期下床活动水平产生影响的重要中介变量，这和Ling的研究结果相似[15]。自我效能是个人对完成某一特定行为的自信心，反映了个体是否能采取合适的行为来应对挑战，个体的自我效能感越高，越有信心完成生活中的挑战[16]。在健康信念模式中，自我效能对个体的健康行为具有重要的影响作用。本研究中，感知益处对患者早期下床活动水平没有直接影响作用，但患者充分认识到早期下床活动的好处，通过提升个体的自我效能促进了早期下床活动，通过自我效能的中介作用影响患者的活动行为。本研究的结果提示我们在今后对早期活动干预中特别需要注意提高人们的自我效能感，可以通过榜样学习、言语劝说等途径来实现。

本研究结果显示，客观障碍和提示因素对患者术后早期下床活动不仅有直接影响，还可通过改变患者的自我效能来影响早期下床活动水平。华志芳等[17]的研究显示，妇科术后患者早期下床活动受术后疼痛、疲乏和导尿管等客观因素的影响。术后疼痛、疲乏及导尿管等是妇科患者术后无法避免的客观问题，因此安全有效控制疼痛，减轻术后疲乏，早期拔除导尿管是促进患者早期下床活动的关键措施。此外，由于这些客观障碍的存在给患者也带来了一定的心理负担，降低了患者早期下床活动的信心，患者自我效能降低，下床活动水平也较低。提示因素对早期下床活动水平有直接和间接的效应说明健康宣教在促进患者早期下床活动中有一定的效果，指导患者正确认识下床活动在加速术后康复中的作用，还在一定程度上提高了患者的自我效能感，促使患者早期下床，预防术后并发症，促进术后康复。

小 结

本研究运用健康信念模式构建结构方程模型对妇科术后患者早期下床活动及健康信念各部分的相关关系进行研究，分析了健康信念模式中感知益处、感知危害、客观障碍、主观障碍、提示因素及自我效能与患者早期下床活动水平的直接和间接关系，为有针对性地进行干预提供了依据。同时本研究存在一定不足，健康信念模式仅能从主观层面分析早期下床活动的影响因素，而早期下床活动水平的影响因素是多方面的，以后研究可将多个理论模型结合起来全面分析影响患者早期下床活动的因素。