先天性心脏病患儿体外循环术后发生谵妄现状及影响因素调查研究

南京医科大学附属儿童医院 麻醉手术科(210037) 杨 建 王建设 赵龙德 肖建明

【提 要】 目的 探讨先天性心脏病患儿体外循环术后发生谵妄现状及影响因素调查研究。方法 采用便利抽样法选取2016年1月-2020年1月在南京医科大学附属儿童医院行先天性心脏病患儿体外循环术的患儿327例为研究对象。采用问卷调查方式调查先天性心脏病患儿体外循环术后发生谵妄现状，并采用多因素logistic回归分析先天性心脏病患儿体外循环术后发生谵妄的影响因素。结果 谵妄患儿32例，占比9.79%，其中男患儿19例，占比59.38%，女患儿13例，占比40.63%；非谵妄组和谵妄组中，年龄、体外循环时间、主动脉阻断时间、术中最低体温、心脏畸形类型、ICU平均住院时间、机械通气时间、术前有无肺部感染、有无呼吸机并发症、肺动脉压力、有无术后并发症对比差异具有统计学意义(P<0.05)；年龄(1～3岁)(OR=1.257，P=0.042)、体外循环时间(OR=3.186，P=0.027)、主动脉阻断时间(OR=2.194，P=0.031)、心脏畸形类型(OR=1.213，P<0.001)、ICU平均住院时间(OR=1.178，P<0.001)、机械通气时间(OR=1.136，P=0.028)、术前肺部感染(OR=1.164，P=0.031)、呼吸机并发症(OR=1.035，P=0.029)、术后并发症(OR=1.784，P=0.003)是先天性心脏病患儿体外循环术后发生谵妄的影响因素。结论 先天性心脏病患儿体外循环术后发生谵妄的几率较高，年龄、体外循环时间、心脏畸形类型、ICU平均住院时间、机械通气时间、术前肺部感染、呼吸机并发症、术后并发症是先天性心脏病患儿体外循环术后发生谵妄的影响因素。

谵妄属于急性的、有突出认知损害的意识障碍，以兴奋性增高为主，是一种高级神经中枢活动失调的状态，临床上主要表现为躁动不安、意识模糊、感觉错乱和言语杂乱等[1]。谵妄可能由于多种疾病共同作用，如神经系统疾病、相关的感染类疾病和其他因素等导致的神经细胞或者轴索损害引起的谵妄[2]。由于病因不同，有些病人会早些康复，有的病人会发展为昏迷状态。先天性心脏病是先天常见的畸形之一，随着我国医疗技术、诊治水平、麻醉和体外循环水平的提高，先天性心脏病诊治经验逐渐丰富，但治疗的病种逐渐复杂化。心脏病手术对患者本身来说是较大的应激源，再加上手术方式复杂、手术时间较长和体外循环辅助技术的应用，严重影响了患儿脑部血液的供应[3]。另外，ICU监护室压力环境引发了大脑和其他系统的炎症，导致了患儿紧张、疼痛、睡眠障碍等心理不适，所以导致术后谵妄的发生。心脏手术术后谵妄的发生率为8%～52%[4]。目前还未见有效的治疗措施，一般以预防为主。一旦发生术后谵妄，会对患儿产生不良预后，增加5倍并发症的风险，所以探究其先天性心脏病患儿体外循环术后发生谵妄的现状及其影响因素，有利于针对性地进行护理干预，降低谵妄发生率。

对象和方法

1.研究对象

便利抽样法选取2016年1月-2020年1月在南京医科大学附属儿童医院行先天性心脏病患儿体外循环术的患儿327例为研究对象。纳入标准：年龄小于15岁的患儿，单纯心脏畸形符合房间隔缺损或者室间隔缺损；复杂心脏畸形符合单心室、大动脉转位、右室双出口、室缺合并房缺等。排除标准：先天免疫缺陷的患儿；凝血功能异常和肝功能异常的患儿；未经过家属同意参加本次实验的患儿。

2.调查方法

(1)收集患儿的临床资料，主要包括患儿的年龄、血糖、体质量、体外循环时间、主动脉阻断时间、术中最低体温、心脏畸形类型、ICU平均住院时间、机械通气时间、术前有无肺部感染、有无呼吸机并发症、肺动脉压力和有无术后并发症情况。

(2)采用中文版康奈尔儿童谵妄量表，共计8个条目，条目1～4和5～8都是描述行为和症状出现的次数，条目1～4出现的次数越少，得分越高；条目5～8出现的次数越多，得分越高，采用Likert 5级评分法记录，得分范围0～4分，得分高于9分则判定为谵妄。

3.质量控制

为了避免评定结果的主观影响，所有评定由1人操作，另有1名专门的研究人员根据精神障碍诊断手册进行诊断、记录时间和结果，最后由一名经过培训的研究人员将结果录入。

4.数据处理

结 果

1.单因素结果分析

(1)先天性心脏病患儿体外循环术后发生谵妄现状

本次共计收集先天性心脏病患儿体外循环术患儿327例，非谵妄患儿295例，占比90.21%，其中男患儿173例，占比58.64%，女患儿122例，占比41.36%；谵妄患儿32例，占比9.79%，其中男患儿19例，占比59.38%，女患儿13例，占比40.63%。详见表 1。

表1 先天性心脏病患儿体外循环术后发生谵妄的单因素分析

(2)先天性心脏病患儿体外循环术后发生谵妄的单因素分析

单因素分析结果显示，非谵妄组和谵妄组中，性别、血糖和体质量对比差异无统计学意义(P>0.05)，非谵妄组和谵妄组中年龄、体外循环时间、主动脉阻断时间、术中最低体温、心脏畸形类型、ICU平均住院时间、机械通气时间、术前有无肺部感染、有无呼吸机并发症、肺动脉压力、有无术后并发症对比差异有统计学意义(P<0.05)。见表 1。

2.多因素结果分析

先天性心脏病患儿体外循环术后是否发生谵妄作为因变量(Y)，将单因素分析中有统计学意义的因素作为自变量(X1-X11)，赋值情况见表2。logistic回归结果显示，年龄(1～3岁)(OR=1.257，P=0.042)、体外循环时间(OR=3.186，P=0.027)、主动脉阻断时间(OR=2.194，P=0.031)、心脏畸形类型(OR=1.213，P<0.001)、ICU平均住院时间(OR=1.178，P<0.001)、机械通气时间(OR=1.136，P=0.028)、术前肺部感染(OR=1.164，P=0.031)、呼吸机并发症(OR=1.035，P=0.029)、术后并发症(OR=1.784，P=0.003)是先天性心脏病患儿体外循环术后发生谵妄的影响因素。见表3。

表2 赋值情况

表3 先天性心脏病患儿体外循环术后发生谵妄的多因素logistic回归分析

讨 论

先天性心脏病主要由遗传因素和环境因素所致，这些患儿大多数需要体外循环操作下进行手术治疗。随着外科手术技术和围术期监护治疗技术突飞猛进的发展，心脏手术的死亡率明显降低。但会伴有术后并发症的产生，比如心率失常、肺部并发症、低心排、异常出血、胸腔积液、肝肾功能损伤、缺血缺氧脑损伤、上腔静脉梗阻综合征和谵妄等[5]。谵妄可能由于脑缺氧、缺血或者葡萄糖供给不充足，酶代谢出现异常等多种因素导致的脑部细胞代谢紊乱，进而导致脑部的结构功能损害和活动功能异常，引起意识障碍模糊[6]。此外，心脏手术时间较长，患儿经历了环境压力、睡眠障碍和疼痛等较容易引起术后的谵妄。所以，本研究探讨先天性心脏病患儿体外循环术后发生谵妄现状以及影响因素调查，为临床先天性心脏病性术后的发生谵妄的预防提供有价值的参考。

本研究中先天性心脏病患儿体外循环术后谵妄的发生率为9.79%，由于心脏病患者手术后经历了心脏骤停和心衰的过程，此外还有各种循环设备的辅助导致患儿活动受限，加上麻醉药物的使用、导管主动脉置换术和大血管手术的治疗，患儿在一定程度上很容易发生谵妄[7]。相关研究表明，心脏外科手术发生术后谵妄的占比为12.31%[8]，与本研究结果相似。术后谵妄的高发生率应引起医护人员高度重视，对术后的患儿要做到早预防早干预，合理对谵妄进行评估，发现其影响因素，将谵妄的发生率降到最低。

本研究通过单因素分析发现，非谵妄组和谵妄组中年龄、体外循环时间、主动脉阻断时间、术中最低体温、心脏畸形类型、ICU平均住院时间、机械通气时间、术前有无肺部感染、有无呼吸机并发症、肺动脉压力、有无术后并发症对比差异具有统计学意义。多因素分析、结果表明，年龄、体外循环时间、心脏畸形类型、ICU平均住院时间、机械通气时间、术前肺部感染、呼吸机并发症、术后并发症是先天性心脏病患儿体外循环术后发生谵妄的影响因素。年龄是先天性心脏病患儿体外循环术后发生谵妄的影响因素，相关研究表明，与年轻个体相比，老年更容易发生谵妄，婴幼儿和儿童时期较成年个体较容易发生谵妄[9]。对于体外循环时间来说，体外循环时间大于15min的患者较非体外循环时间多6.9倍[10]。体外循环是先天性心脏病手术特有的辅助循环方式，体外循环时间过长会导致大脑灌注不足，引起大脑缺血缺氧，从而改变了乙酰胆碱水平[11]，所以术中尽量减少体外循环时间。ICU能够产生压力的环境，压力作为应激源会使下丘脑-垂体-肾上腺轴反应性增高，生理应激会导致谵妄的发生[12]。先天性心脏病患儿手术创伤较大，相对机械通气时间较长，就使患儿出现低心排量、呼吸衰竭等综合征的风险加大，大脑供血严重不足，导致谵妄较容易发生[13]。术前肺部感染、呼吸机并发症和术后并发症会加重疾病的严重程度，患者的病情越严重，术后谵妄的发生风险越高[14]。术后并发症会增加患儿的疼痛程度，同时增加了患儿的心理压力，所以术前感染要进行及时治疗，同时降低并发症的风险，能够有效预防谵妄的发生。

综上所述，先天性心脏病患儿体外循环术后发生谵妄的几率较高，年龄、体外循环时间、心脏畸形类型、ICU平均住院时间、机械通气时间、术前肺部感染、呼吸机并发症、术后并发症是先天性心脏病患儿体外循环术后发生谵妄的影响因素。故临床上要对行先天性心脏病体外循环术的患儿做好充分的术前准备，尽量缩短体外循环时间、ICU平均住院时间、机械通气时间和各类并发症的发生，有效预防谵妄的发生。