探讨单孔与两孔胸腔镜肺叶切除及系统性淋巴结清扫手术治疗肺癌的安全性和临床效果

朱秣含

（营口市第三人民医院，辽宁 营口 115000）

在胸外科中肺癌是主要疾病，患病人群以中老年人为主，临床表现主要为胸闷、发热、胸痛、咳嗽等，尽管该病尚无明确的发病机制，但通常认为环境、吸烟、遗传等是其相关影响因素[1]。目前，临床中主要的治疗方式为手术，传统开胸手术尽管能将病变组织切除，不过手术操作中切口大，而且容易对胸壁、肋骨产生牵拉伤，增加术中出血量，影响心肺功能，提高术后并发症发生率，影响预后效果[2]。随着胸腔镜技术的发展，胸腔镜肺叶切除术凭借效果可靠、康复快、创伤小等优势成为近20年来常用的肺癌手术方式，而且为了进一步减轻对胸壁的损伤，已经从最初的“三孔法”，即腔镜孔、主操作孔、附操作孔，演变成“两孔法”“单孔法”，为患者术后恢复创造了更有利的条件[3-4]。本次我院就为了分析单孔与两孔胸腔镜肺叶切除及系统性淋巴结清扫手术的效果、安全性，进行了对比研究，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月至2019年7月在本院进行胸腔镜手术的98例肺癌患者作为研究对象，分组时将病历号奇偶差异作为标准，分成两组各49例。本次研究经过医院伦理委员会审批。观察组中女性患者21例、男性患者28例，年龄27～83岁，平均年龄（50.82±6.54）岁，其中16例腺鳞癌、15例鳞癌、18例腺癌。对照组中女性患者20例、男性患者29例，年龄26～82岁，平均年龄（50.63±6.45）岁，其中15例腺鳞癌、14例鳞癌、20例腺癌。分析两组研究对象的资料，有可比性，无统计学意义（P＞0.05）。

1.1.1 纳入标准 术前经支气管镜检查、CT引导下穿刺活检等确诊[5]；符合胸腔镜手术指征；无远处转移；患者和家属都了解本次研究，主动签署同意书。

1.1.2 排除标准 近期使用过激素类、免疫抑制剂类药物者；有化疗及肺部手术史者；胸膜、纵膈增厚，且累及周围组织器官、血管者；合并呼吸系统感染者；合并心脑血管疾病者。

1.2 方法

1.2.1 观察组 单孔胸腔镜肺叶切除及系统性淋巴结清扫：术中患者呈侧卧体位，实施全身麻醉，在肩下、腰下分别放置软垫，扩大肋间隙。于腋中线第4～5肋间做手术切口，长度3～5 cm，置入胸腔镜，对病灶情况进行探查，掌握病灶位置、大小、肺组织解剖结构等；在胸腔镜辅助下，经由切口置入手术器械，先分离粘连组织，再将支气管和下肺静脉游离开，清除支气管、隆突下、肺门附近的淋巴结，从肺支气管根部切除，游离肺动脉并切断，将不全肺裂切除，电灼处理，取出切除的标本；之后将上纵膈胸膜切开，分离淋巴结，并对其基底部的淋巴管和小血管进行电凝处理，将淋巴结及周围脂肪组织一并切除；淋巴结清扫完毕后，使用生理盐水冲洗胸腔，无活动性出血后，经由切口留置引流管，手术所用纱布、器械清点无误后，关闭腹腔，切口缝合。

1.2.2 对照组 两孔胸腔镜肺叶切除及系统性淋巴结清扫：术前准备及麻醉方式与观察组相同，手术切口于肋中线第7～8肋间，长度1 cm左右，将其作为观察孔，由此放入胸腔镜，全面探查病情后，于肋中线第3～5肋间做2～4 cm切口，将其作为操作孔，将手术器械经由此孔置入腹腔；后续手术操作与观察组相同。

1.3 观察指标 ①统计两组患者的各项手术指标，包括手术时长、术中失血量、淋巴结清扫数量、总引流量、引流管放置时长、住院时长。②使用VAS视觉模拟评量表对两组患者术后1 d、3 d、5 d的疼痛情况进行评估，得分范围0～10分，疼痛越轻得分越低[6]。③统计两组患者术后并发症情况，包括切口感染、肺不张、肺部感染、心律失常。

1.4 统计学分析 用SPSS22.0软件整理所有数据，[n（%）]代表计数资料，行χ2检验，（）代表计量资料，行t检验，检验值P＜0.05代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组患者的各项手术指标 观察组患者手术时长、术中失血量、淋巴结清扫数量、总引流量、引流管放置时长、住院时长，与对照组相比较均无明显差异，不存在统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者的各项手术指标比较（）

表1 两组患者的各项手术指标比较（）

2.2 比较两组患者术后不同时间的VAS疼痛评分 术后第1、3、5天观察组患者的VAS疼痛评分均明显低于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后不同时间的VAS疼痛评分比较（分，）

表2 两组患者术后不同时间的VAS疼痛评分比较（分，）

2.3 比较两组患者术后并发症情况 观察组出现1例肺不张、1例心律失常，并发症总发生率为4.08%；对照组出现3例切口感染、2例肺不张、1肺部感染、2例心律失常，并发症总发生率为16.33%；两组差异有统计学意义（χ2=4.009，P=0.045）。

3 讨论

当前，肺癌是威胁我国国民健康的恶性肿瘤，患病率呈上升趋势，如果早期发现可行胸腔镜肺叶切除及系统性淋巴结清扫术[7]。与传统开胸手术相比较，胸腔镜创伤小，术后瘢痕不明显，而且术后疼痛轻、恢复快，有着更好的预后效果[8-10]。“三孔法”是常规的胸腔镜手术方式，即在观察孔置入胸腔镜进行胸腔探查，在主操作孔进行电切除、缝合等操作，在副操作孔进行各种辅助性操作[11]。不过副操作孔处于肋间隙，位置相对狭小，在手术操作中容易对肋骨、周围神经及血管产生伤害；另外，该处肌肉组织肥厚，更容易加重对组织的伤害，提高术后疼痛程度，甚至影响患者术后咳痰、咳嗽，或是造成患侧肩关节活动受限，诱发肺不张、肺部感染等并发症[12-15]。为了弥补“三孔法”的不足，临床中开始应用“两孔法”，也就是将副操作孔去除，所有操作都在一个孔完成，尽管相对减轻了对胸壁的创伤，但是操作孔径较小，会存在视野范围窄、器械之间交叉等情况，提高手术难度[16]。近些年来医疗技术不断探索和创新，在胸腔镜肺叶切除术中开始应用“单孔法”，也就是将观察孔和副操作孔去除，而主操作孔向下移动1～2个肋间，既能遵循传统胸腔镜切口设计原则，还能进一步减少创伤，并让器械和视野处于同一投射面，保持良好的纵深视野，操作距离易于控制，操作近似开胸手术[17-18]。

本次研究结果显示，行单孔胸腔镜肺叶切除及系统性淋巴结清扫的观察组，与行两孔胸腔镜的对照组患者，手术时长、术中失血量、淋巴结清扫数量、总引流量、引流管放置时长、住院时长各项指标对比差异不明显，无统计学意义（P＞0.05），可见，两种手术形式对临床效果的影响差异不大，均能达到较好的效果。观察组患者术后1 d、3 d、5 d的VAS疼痛评分分别为（6.17±1.23）分、（4.12±1.17）分、（1.85±0.92）分，均比对照组低，差异有统计学意义（P＜0.05），表明，单孔比传统两孔胸腔镜手术患者术后疼痛程度更轻。此外，在本次研究中，观察组患者比对照组术后并发症发生率更低，分别为4.08%和16.33%，差异有统计学意义（P＜0.05），说明，与两孔胸腔镜手术相比较，单孔手术创伤小，有助于减少感染等术后并发症。究其原因是，两孔操作法观察孔通常位于锁骨中线第7～8肋间，胸腔镜杆会损伤肋间神经，如果患者肋间隙较为狭窄损伤会更加严重；而单孔操作法，减少了一个操作孔，同时胸腔镜杆、手术器械进入胸腔时处于垂直状态，不会严重挤压和损伤肋间神经，进而减轻患者术后疼痛程度，以及术后并发症发生率。

单孔胸腔镜肺叶切除及系统性淋巴结清扫术在临床应用中，为了进一步提升手术效果和安全性，需要注意以下几点：①在选择切口位置和大小时，要根据患者实际的病灶位置及大小、胸廓形状、体型、病灶累及范围等。另外，因为所有手术器械都要经由一个孔置入，所以切口需要比两孔法大约1 cm。②手术切口不要与病灶过近，否则在置入2～3种器械后，操作空间过小，切割缝合器容易张不开，器械间还容易互相干扰，所以宜选在肋前线和腋中线间的第4、5、6肋间[19]。③在选择胸腔镜时，尽量用直径较细的，还要配备有吸引功能的电钩，以缩小切口空间的占用。④手术器械要选择弯曲的或是头部可弯曲旋转，减少器械之间的交叉和干扰。⑤单孔胸腔镜手术在操作中，对扶镜助手有着更高的要求，如果胸腔镜杆滑动，会对手术操作产生影响，为了避免这一情况，可以使用棉线带或普通7号丝线在胸腔镜杆缠绕1周，并在背面固定镜杆，这样做不仅能避免镜头晃动、器械间干扰，还能降低扶镜助手控制难度[20]。

总而言之，肺癌治疗中单孔与两孔胸腔镜肺叶切除及系统性淋巴结清扫手术，在手术时长、出血量、淋巴结清扫量、术后引流量等方面没有差异；但单孔胸腔镜创伤小，安全性、可靠性更高，还有助于减轻患者的术后疼痛感，值得大力推广应用。