儿童低度恶性纤维黏液样肉瘤1例

张玉松，吴道远，张银苹，马安民，赵冬梅，夏庆欣

患者女童，3岁，1年前无明显诱因左前臂突然出现一肿物，约“黄豆”大小，无明显压痛及叩击痛，后肿物缓慢增大。于当地医院就诊行局部肿物切除术，术后病理不详。2个月余前，原手术部位再次出现肿物，当地医院MRI示：左前臂前侧皮下软组织内异常信号，考虑软组织肿瘤，随后来我院就诊。

病理检查眼观：左前臂软组织，大小4 cm×3 cm×1 cm，切面见质韧区3 cm×1.5 cm×0.8 cm，灰白、灰黄色，小部分区域呈黏液样。镜检：低倍镜下为交替分布的黏液样区和纤维胶原样区组成，两者间可见清晰的界限(图1、2)。高倍镜下肿瘤细胞呈梭形、短梭形，形态大小比较一致，核呈圆形或卵圆形，可见小核仁，异型性不明显，未见核分裂象(图3、4)。染色质分布均匀，部分区域可见小核仁。肿瘤内血管罕见。免疫表型：肿瘤细胞MUC4(图5)、vimentin和BCL-2阳性，CK、CD34、S-100、SOX-10、DOG1、SMA、EMA、desmin、CR、CD68、CD163、TLE-1、BCOR和CCNB3阴性，INI-1无缺失，CD99核质表达，β-catenin质表达。Ki-67增殖指数约20%。FISH检测FUS基因断裂阳性(图6)。

①②③④⑤⑥

病理诊断：低度恶性纤维黏液样肉瘤(low grade fibromyxiod sarcoma, LGFMS)。

讨论LGFMS是临床少见的软组织间叶源性肿瘤，是纤维肉瘤的一种特殊亚型，多数发生于中青年人群，平均年龄34岁，中位年龄29岁[1]。发生于儿童较罕见，易与其他儿童软组织良恶性肿瘤混肴，造成误、漏诊。

LGFMS形态学特点表现为“良性”，但具有侵袭性生物学行为。LGFMS多位于大腿、躯干、臀部，也见于腹膜后、头

颈部、消化道、网膜等部位，临床表现为缓慢生长的无痛性软组织肿块[2]。MRI示T1WI往往呈低信号，T2WI呈高低混杂信号，增强后可见不均匀强化[3]。本例发生于左前臂皮下软组织内，单发，1年前在当地行局部肿物切除术，2个月前原部位肿物复发。肿瘤切面灰白、灰黄色，质韧，部分区域呈黏液样，与周围组织界限清。

LGFMS的组织学特征是交替分布出现的胶原样区和黏液样区，多以胶原样区域为主，两种区域之间有移行或过渡，也可以出现相对清晰的界限。肿瘤细胞星芒状，呈梭形、短梭形，大小形态较一致，核呈圆形或卵圆形，深染，染色质分布均匀，核仁不常见，核分裂象罕见。此外，在黏液区还可具有少量曲线状、分支状毛细血管网，灶性区域胶原化较明显，瘤细胞轻度异型性。部分肿瘤内还可见散在的类圆形或不规则的菊形团，中央为胶原纤维，嗜红色，周围环以圆形或类圆形细胞[4]。免疫组化标记肿瘤细胞MUC4和间叶源性标志物vimentin阳性，CK、CD34、S-100、SOX-10、DOG1、SMA、EMA、desmin、CR、CD68、CD163、TLE-1、BCOR和CCNB3阴性，INI-1无缺失，Ki-67增殖指数<30%。MUC4表达并无特异性。研究显示，约一半的滑膜肉瘤及部分硬化性上皮样纤维肉瘤均表达MUC4[5]。大多数LGFMS具有重复的(7；16)(q34；p11)易位，导致FUS-CREB3L2融合基因，产生具有转录调节活性的嵌合蛋白。部分病例携带t(11；16)(p11；p11)导致的FUS-CREB3L1融合，少数病例携带EWSR1-CREB3L1融合[6]，但是FUS基因的断裂重排阴性的病例不能排除LGFMS的诊断[7]。

儿童LGFMS需与其他软组织肿瘤鉴别。(1)婴儿型/先天型纤维肉瘤：多见于2岁以内婴幼儿，肿瘤界限不清，常向周围组织浸润性生长。镜下见丰富的原始小圆形、短梭形肿瘤细胞呈交织状或鱼骨样排列，常见带状坏死和出血，可伴黏液样特征。分子遗传学具有特异性的t(12;15)(p13;q25)导致ETV6-NTRK3融合基因阳性。(2)低度恶性的黏液纤维肉瘤：间质黏液样特征广泛，肿瘤细胞呈梭形或星芒状，异型性较明显，该病中老年男性多发，肿瘤细胞不表达MUC4且无FUS基因断裂重排。(3)婴儿原始黏液样间叶性肿瘤：组织学特点有原始的短梭形、卵圆形细胞弥漫分布在黏液样基质中，可见或易见核分裂象，富含分支状薄壁血管网。(4)梭形细胞滑膜肉瘤：该病也可发生于婴幼儿，尤其是单相型，易与LGFMS误诊。前者表达CK、EMA、CD99、BCL-2。FISH检测也可以鉴别两者，前者可检测出SS18-SSX或SS18基因相关易位。(5)婴幼儿纤维瘤病：是一种发生于婴儿的纤维瘤病，组织学有两种形态，一种类似于成年的纤维瘤病；另一种是在胶原性间质内可见片状的未成熟的短梭形细胞，间质内有黏液样物质。临床上该病生长迅速，与周围分界不清。

LGFMS治疗以局部手术广泛切除为主，具有复发率高、易转移等特点。文献报道LGFMS的复发率为9.26%，转移率为5.56%，病死率为1.85%，预后较好[8]。本例儿童LGFMS临床局部手术1年后复发，未发现转移。