甲状腺转移性透明细胞肾细胞癌1例

王梦慧，张 黎，笪 倩，黄清洁，张艳琼

患者男性，50岁，3年前无意间触及颈部前侧有一花生粒大小肿物，无其他不适。患者于2019年11月至上海市松江区中心医院检查，颈部彩超示：甲状腺右叶结节，TI-RADS 4a类。甲状腺增强CT示甲状腺右叶、左叶占位，考虑腺瘤可能。临床考虑甲状腺肿瘤收入院，行右侧甲状腺切除术，手术切除标本送病理检查。后经仔细询问，患者曾于9年前在上海交通大学附属瑞金医院行左侧肾脏切除术，术后病理检查示(左肾切除标本)透明细胞性肾细胞癌，Fuhrman分级Ⅱ级。

病理检查眼观：右侧甲状腺组织，大小4.0 cm×4.0 cm×2.5 cm，切面见灰红色结节1枚，大小3.6 cm×3.0 cm×2.5 cm，切面灰红、灰黄色，质中，包膜完整，周围甲状腺切面多结节状，囊性变，囊内含咖啡色样液体(图1)。镜检：肿瘤细胞呈梁状、腺泡状、巢团状排列，细胞界限清楚，胞质部分透明，部分红染，细胞核小，有异型，高倍镜见小核仁，间质富于血管。肿瘤周围见一纤维性包膜，与周围甲状腺界限清楚(图2、3)；与9年前肾肿瘤镜下形态一致(图4)。免疫表型：肿瘤细胞CD10(图5)、vimentin和PAX8均阳性，TTF-1和TG均阴性，Ki-67增殖指数为5%。

病理诊断：甲状腺转移性透明细胞肾细胞癌，Ⅱ级。

讨论肾细胞癌常以不可预测的方式转移，常转移至肺(45.2%)、骨(29.5%)、淋巴结(21.8%)、肝(20.3%)、肾上腺(8.9%)和脑(8.1%)，头颈部较少[1]。原发性肾细胞癌切除后发生甲状腺转移的时间，从术后几个月到30年不等，平均时间9.1～9.4年[2]。因此，有肾细胞癌手术史的患者，应对甲状腺进行长时间随访，一旦发现甲状腺有异常，首先考虑转移可能，必须对甲状腺病变进行更进一步的检查，包括超声引导下细针穿刺(fine needle aspiration, FNA)等。

甲状腺转移性透明细胞肾细胞癌常表现为甲状腺内孤立肿块，影像学上并无特征表现，超声检查常表现为实性结节、低回声、内部血流丰富、无钙化，与甲状腺原发肿瘤较难鉴别[3]。其最终确诊依靠病理检查。FNA是目前最有效、最常用的甲状腺结节术前病理诊断方法。

①②③④⑤图1 右侧甲状腺切面见一灰红色结节,大小3.6 cm×3.0 cm×2.5 cm,切面灰红、灰黄色,质中,包膜完整,周围甲状腺切面多结节状,囊性变,囊内含咖啡色样液体,肿瘤为箭头所指区域 图2 肿瘤细胞呈梁状、腺泡状、巢团状排列,周围见纤维性包膜,与周围甲状腺界限清楚 图3 细胞界限清楚,胞质部分透明,部分红染,细胞核小,有异

Chung等[4]的研究表明，FNA诊断甲状腺转移瘤的误诊率为26.3%，其中对甲状腺转移性透明细胞肾细胞癌的误诊率最高，为28.6%，根本原因为临床医师未提供详细病史，病理医师缺乏肾脏透明细胞癌转移至甲状腺的诊断思路，所以当细胞表现为细胞质透明或嗜酸性时，一定要详细询问是否有肾脏手术史或肾脏占位及其他部位肿瘤史，首先排除肾及其他器官透明细胞癌转移；本例就是基于这样的思路才明确诊断。甲状腺转移性透明细胞肾细胞癌应与肺、垂体腺瘤等透明细胞肿瘤转移进行鉴别，与甲状腺原发性透明细胞滤泡性腺瘤或癌、甲状旁腺及其肿瘤、透明细胞性免疫母细胞T细胞淋巴瘤等进行鉴别。对于病史不明的镜下细胞胞质透明的细胞病理诊断，免疫组化的作用就显得尤为重要，如与甲状旁腺及肿瘤的鉴别，后者PTH阳性；透明细胞性免疫母细胞T细胞淋巴瘤的鉴别，后者CD45及CD43阳性；头颈部垂体腺瘤的鉴别，后者TG阴性、其他相关功能性免疫组化标记阳性；肺透明细胞癌的鉴别，后者TTF-1、CK7、Napsin A阳性，其他标记如TG、PAX8、CD10、vimentin阴性；必要时建议临床做相关检查进一步诊断。尤其是FNA细胞难以鉴别时，可行细胞块免疫组化或通过术后组织的免疫组化染色明确诊断，以防漏诊、误诊。

甲状腺转移性透明细胞肾细胞癌多为结节状，包膜完整，切面灰黄、灰红色，质中，少数可伴囊腔[5]。有80.95%转移性透明细胞肾细胞癌的镜下表现与原发灶肿瘤相似，呈实性巢状或腺泡状，胞质透亮，间质多为薄壁血管[6]。

甲状腺转移性透明细胞肾细胞癌的治疗以手术切除为主，对于肿瘤侵犯周围组织无法行手术治疗的患者，应用靶向药物治疗，如索拉非尼。目前，药物治疗包括免疫抑制剂和酪氨酸激酶抑制剂，在治疗肾转移性透明细胞癌方面取得极大的进展，可延长患者总生存期和无进展生存期。本例患者术后随访12个月，未见复发。