超微血流成像技术定量监测正常中晚孕胎盘血流的临床价值

姜瑜 刘艳 杨丹 白文婷 丛晨 麻玲玲

胎盘作为胎儿与母体之间交换营养物质的重要结构,它的作用越来越被人们关注,胎盘血流灌注相关疾病也逐渐被人们发现和认识［1］。胎盘血流灌注相关疾病如妊娠高血压疾病(妊高症)、子痫前期、胎儿生长受限(FGR)等会导致不良预后［2］,而不良预后往往使得孕妇及家庭陷入痛苦。超微血流成像(superb microvascular imaging,SMI)是一种超声彩色血流成像技术,临床已在浅表组织及肿瘤新生血管等低速血流中应用［3］。本研究应用超微血流成像技术定量评估正常妊娠时胎盘内血流灌注情况,旨在为今后研究胎盘灌注相关疾病提供辅助诊断信息。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年9 月～2021 年3 月在本院产科门诊建档的胎盘位于前壁或底壁的正常孕妇,孕周20+～40周,年龄22～40岁,平均年龄(29.2±4.3)岁。纳入489 例,排除89 例,其中球拍状及帆状胎盘9 例,胎儿宫内发育迟缓(IUGR)6 例,胎儿染色体异常4 例,孕妇合并妊娠期高血压16例,糖尿病14例,失访30例,胎儿不良结局10 例。将400 例孕妇按临床孕周分为Ⅰ组(20+～24 周)、Ⅱ组(24+～28 周)、Ⅲ组(28+～32 周)、Ⅳ组(32+～36 周)、Ⅴ组(36+～40 周),每组80 例。

纳入标准：自然受孕；单胎妊娠；胎儿常规检查未见异常,胎儿大小与孕周相符,并且胎盘形态正常,脐带胎盘插入点位于胎盘中央；孕妇身体健康,妊娠前及孕期无高血压、糖尿病、心血管疾病及其他疾病；新生儿出生后Apgar 评分正常。

排除标准：辅助生殖受孕；多胎妊娠；脐带插入点位置异常,球拍状胎盘或帆状胎盘,胎盘血管瘤,胎儿IUGR；孕妇妊娠期高血压、糖尿病等孕期新增疾病。

本研究已通过大连市妇女儿童医疗中心伦理委员会审批(2018027),并与受试者签署知情同意书。

1.2 仪器 采用Toshiba Aplio 400 型彩色多普勒超声仪,配有凸阵探头PVT-375BT,频率3.5 MHz,线阵探头PLT-1204BT,频率12 MHz,配有超微血流成像技术软件。

1.3 方法 首先应用凸阵探头,观察位于前壁或底壁的胎盘,确定脐带胎盘插入点位置。然后应用线阵探头,启动彩色模式超微血管成像(cSMI),设置超微血流成像参数使得胎盘内低速血流达到最佳效果。将取样框置于脐带插入点正上方胎盘实质内,预设置感兴趣区取样框大小为30 mm×20 mm。待胎儿处于安静时,嘱孕妇屏住呼吸,同时操作者屏住呼吸,探头位置固定,此时冻结图像,得到感兴趣区超微血流成像中定量指标VI 值。将图像存储入工作站。本研究对胎盘的超声检查由1 名工作10 年以上的妇产科超声医师完成,每个胎盘采集3 次满意图像获得VI 值,取三次测量平均值作为最终数据记录。

1.4 观察指标 观察超微血流成像声像图特征；分析VI 值与孕周的相关性；总结VI 值在正常孕妇不同孕周的正常值参考范围。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验；VI 值与孕周的相关性采用线性相关分析。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 超微血流成像声像图特征 Ⅰ组、Ⅱ组胎盘内血管呈点状分布；Ⅲ组、Ⅳ组、Ⅴ组胎盘内血管呈树枝状分布,血管分支明显增粗、增多。见图1。

图1 不同孕周的胎盘超微血流成像图

2.2 VI 值与孕周的相关性 VI 值与孕周呈直线正相关(r=0.962,P＜0.05)。见图2。

图2 VI 值与孕周相关性

2.3 不同孕周组VI 值比较 Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅳ组、Ⅴ组孕妇VI 值两两比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。不同孕周正常胎盘超微血流成像VI 正常参考值的上下限采用x-±1.96s(95%正常值范围)表示,见表2。

表1 各孕周组VI 值的比较()

表1 各孕周组VI 值的比较()

注：五组两两比较,P＜0.05

表2 各孕周组95%的医学参考值范围(x-±1.96s)

3 讨论

胎盘是胎儿营养物质获取的重要场所,故胎盘灌注情况直接影响着胎儿的生长发育。目前临床主要应用传统彩色多普勒胎儿脐动脉、大脑中动脉以及孕妇子宫动脉的血流参数来间接估测胎盘灌注情况,预测胎儿宫内状况。既往研究中发现胎儿-胎盘代偿机制的存在,只有当胎盘有效功能丧失70%以上时,胎儿脐动脉比值才会升高［4］。因此,脐动脉频谱正常的胎儿,有可能胎盘灌注已经出现问题了,胎儿、孕妇血流参数无法敏感、直接地反映胎盘血流灌注情况［5］。传统彩色多普勒成像仅能显示胎盘血管的初级分支,血流呈星点状分布,次级和三级分支无法显示。这是由于彩色多普勒难以探及血流速度低的血流情况,并且胎盘内血管方向复杂,多数与超声探头声速垂直,故无法具体评估胎盘的血流灌注情况。

超微血流成像是一种基于彩色多普勒基础上发展起来的一种高灵敏、高分辨率的彩色血流显示新技术,即使不用造影剂,也能做到将极低速度、微小血管显示出来,目前已在临床广泛应用［6-10］。产科领域将超微血流成像应用于妊高症、IUGR 胎盘灌注的评价上［11］。国内外学者研究指出,联合超微血流成像技术能准确评估胎盘植入的程度和范围［12,13］。本研究通过对不同孕周胎盘超微血流成像声像图序贯性研究发现,随着孕周的增加,胎盘内血管分支增多,血管树趋于完整。这表明,随着妊娠进程,胎盘进一步发育,胎盘内三级绒毛数量进一步增多,胎盘循环阻力下降,胎盘血流灌注增加。Sainz 等［14］的研究指出超微血流成像评价胎盘血管化的 发展与病理结果相符。Mack 等［15］研究证实超微血流成像技术下的血流图接近超声造影下胎盘内绒毛的分支。超微血流成像的胎盘血流灌注图像为临床医生提供了更直观、简便的胎盘内血流信息。

超微血流成像中的VI 值为临床从定量角度研究胎盘灌注问题提供了定量指标,VI 值表示单位容积内被检测到的血管数量。本研究中随着孕周增加,胎盘VI 值呈上升趋势,VI 值与孕周呈直线正相关(r=0.962,P＜0.05)。按孕周分组,Ⅰ组、Ⅱ组、Ⅲ组、Ⅳ组、Ⅴ组孕妇VI 值两两比较差异均有统计学意义(P＜0.05)。并分别给出正常胎盘VI 值95%参考值范围,成为今后评价妊娠胎盘的血流灌注的基础,从定量角度为研究高危妊娠胎盘血流状况提供了依据。

本文将超微血流成像应用于正常妊娠胎盘的血流灌注研究,为今后研究胎盘灌注不足相关疾病提供诊断信息。本研究仍存在局限性,随着孕周的增加胎儿的运动增多,孕妇腹壁厚度影响以及仅能对前壁或者侧壁胎盘进行研究,可否有其他的指标来克服这一不足有待进一步探讨。