一种免缝合巩膜层间固定人工晶状体方法的临床应用

林小俊 谢平 陈琴 解心怡 钟华 梁慷

过去，经巩膜缝合悬吊后房型人工晶状体(intraocular lens,IOL)一直是我们在囊膜缺损的患者中植入人工晶状体的常规手术方法。然而，缝线的降解和断裂是该技术无法回避的问题，长期的随访中发现用10-0聚丙烯线缝合固定人工晶状体6年后，有27.9%的病例发生了缝线的断裂[1]。自从2007年Gabor等[2]首次介绍了将人工晶状体襻引出眼球后嵌顿在平行于角膜缘的两个反向的24G巩膜隧道内，并获得良好的人工晶状体稳定性后，无缝线巩膜内固定后房型人工晶状体技术越来越流行。为了防止人工晶状体襻远期滑脱，Yamane[3]通过热凝使人工晶状体襻末端膨大后回纳于针道内。但是末端隆起的大小往往难以掌控，经常遇到人工晶状体襻末端滑脱于结膜下，导致眼球内外沟通。为此本研究将介绍一种通过人工晶状体襻末端L形弯曲的巩膜层间固定的方法，现将结果报告如下。

资料与方法

一、对象

回顾性病例研究。分析2018年至2019年在我院眼科行人工晶状体巩膜层间固定并行襻末端L形改良的患者12例(12只眼)，男性8例，女性4例。其中无晶状体眼8例，人工晶状体脱位2例，外伤性晶状体脱位2例。所有患者术前眼压正常(<21 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)，无视网膜脱离等眼底病变。手术中采用的人工晶状体为折叠三体式人工晶状体AR40e(美国眼力健公司)，其光学部直径为6 mm,总长13 mm。本研究经医院伦理委员会批准,并经患者或其家属同意签署知情同意书。

二、手术方法

所有手术皆由同一名经验丰富的医师完成。球后阻滞麻醉后，对于晶状体脱位于玻璃体腔的病例，完成25G经平坦部玻璃体切除术，取出脱位于玻璃体腔的晶状体。人工晶状体半脱位的病例，取出脱位的人工晶状体和残余囊袋后，完成前段玻璃体切除。保留睫状体平坦部或前房灌注。

剪开4点和10点位的球结膜，暴露巩膜并电凝止血。角膜缘后2 mm，分别做两个平行于角膜缘呈180°反向的巩膜隧道，隧道长1 mm，深达1/2巩膜厚度(图1)。做1～2点处角巩膜缘隧道切口，通过植入器推注AR40e三片式人工晶状体于前房，前襻位于下方虹膜表面，后襻留置在切口外。1 ml注射器针头适当弯曲后，从4点处巩膜隧道顶端进针，经巩膜穿刺入后房，针尖伸出于瞳孔区。在23G眼内镊的辅助下，将人工晶状体前襻导入针道内，随即缓慢回抽针头，将人工晶状体前襻引出于巩膜隧道外(图2)。加热人工晶状体襻末端，使其向晶状体体部弯曲90°，呈L型(图3)。随后，L型末端被推回至隧道内。随后，按照同样的方法将人工晶状体后襻从10点处引出，予L型末端成型后推回并埋置于隧道内(图4)。水密主切口，缝合球结膜。术后常规予以局部抗炎抗感染治疗。

图1 做两个平行于角膜缘呈180°反向的巩膜隧道 图2 在眼内镊的辅助下，用1 ml注射器针头将IOL前襻引出于巩膜隧道外 图3 加热IOL襻末端，使其向IOL体部弯曲90°，呈L型 图4 前襻L型末端被推回隧道内，按照同样的方法完成IOL后襻引出并埋置于隧道内

三、观察指标

手术前后所有患者均行裸眼视力(uncorrected visual acuity，UCVA)、最佳矫正视力(best-corrected visual acuity, BCVA)、裂隙灯下眼前节及前置镜下眼底检查、眼压、B型超声等检查。BCVA检查采用标准对数视力表，小数记录法，为方便统计学处理换算为最小分辨角对数 (logarithm of the minimum angle of resolution,logMAR)视力。记录术中及术后并发症的发生情况。

四、统计学分析方法

采用SPSS 19．0统计软件行统计学分析，所有数据采用均数±标准差表示。患者手术前后UCVA、BCVA、眼压比较采用配对t检验。(P<0.05)为差异有统计学意义。

结 果

12例患者年龄(56.42±8.9)岁(32～68岁)。术后随访时间(7.42±1.8)个月(4～10个月)。患者手术前术眼的平均logMAR UCVA为(1.19±0.18)。末次随访时BCVA与术前BCVA相比差异无统计学意义(P>0.05)。患者术后1周随访时，平均眼内压较术前差异无统计学意义(P>0.05)。

手术过程中没有玻璃体出血，人工晶状体脱落，人工晶状体襻折断等发生。术后无低眼压(<6 mmHg)、视网膜脱离、人工晶状体襻暴露和人工晶状体夹持等并发症的发生。末次随访时所有患者的人工晶状体位置无倾斜，居中良好。

表1 手术前后视力和眼压对比

讨 论

无缝线巩膜内固定后房型人工晶状体技术已经被很多学者报道。该技术一方面需要将人工晶状体襻引出巩膜外稳固埋置于巩膜层间，不会远期滑脱导致人工晶状体脱位。另一方面，又要避免巩膜穿刺口造成眼球内外相通，引起术后低眼压和眼内炎的发生。 Agarwal等[4]预先做好两个对称的2.5 mm×3 mm的巩膜瓣，通过25G眼内镊从瓣下的22G巩膜穿刺口拽出人工晶状体襻，最后通过纤维蛋白胶粘合襻于巩膜床和封闭巩膜瓣，使人工晶状体获得了较好的稳定性，同时避免了巩膜穿刺口与外界直接相通。但是，该方法需要制作巩膜瓣和大的巩膜穿刺口，创伤大且操作相对繁琐，术后人工晶状体襻也容易滑脱。相比之下，无巩膜瓣技术[5-7]更加简单和需要的时间也少。但是，该技术将人工晶状体襻引出眼球并插入巩膜隧道内并不容易，因为巩膜穿刺外口和巩膜隧道太靠近，如果隧道口离穿刺口有点距离，那会暴露一小截人工晶状体襻。另外，由于人工晶状体襻与针道直径不能完美匹配，如何避免远期人工晶状体襻的移动和滑脱也是个难题。

Yamane使用两个30G的薄壁针头在巩膜层间潜行2 mm后穿刺进入后房，然后双针内导入人工晶状体襻后，同时旋转牵拉人工晶状体襻出眼球后埋置于针道内，最后通过热凝人工晶状体末端，使其形成泡样的膨大并回纳于针道，避免了术后人工晶状体襻的滑脱。我们采用1 mm针头在实际操作中发现热凝人工晶状体襻末端的大小不好掌控。末端太大难以进入针道，结膜下眼内外交通，存在潜在的感染风险；末端太小，加上操作过程中针道直径易扩大，会造成人工晶状体襻的滑脱。另外，在第一个针头导入人工晶状体前襻后仍需留在眼内方便后襻的导入，有误伤眼内结构的风险。

因此，我们通过两个短的纵向巩膜隧道，减少了1 mm针头在眼内操作过程中对巩膜的牵拉，避免了针道的扩大和因主切口变形导致的眼球塌陷。即使针道扩大或采用23G针头，我们的人工晶状体襻L型弯钩也可以稳固地嵌顿于隧道内，有效地避免了人工晶状体襻的滑脱和远期人工晶状体襻的暴露。L形前襻被安全推回隧道内后，可阻止人工晶状体逆时针旋转，方便后襻顺利导入针头内，避免了双针技术造成眼内损伤的风险。巩膜隧道不同于巩膜瓣，不需要缝合便可以贴合良好，节省了手术时间。

在Yamane等[8]的研究中显示，术前平均logMAR BCVA为0.48，而术后3个月平均logMAR BCVA显著改善至0.17(P<0.01)。而在我们的研究中术前平均logMAR BCVA为0.38,末次随访时的平均logMAR BCVA为0.37，和术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。一般来说，无晶状体眼II期人工晶状体植入后，术后最佳矫正视力和术前相比并不能获得提高。Yamane的这组病例，人工晶状体脱位病例超过半数，由于术前人工晶状体的偏位和囊膜的混浊，造成了两个结果之间的显著差异。Yamane的研究中术后的主要并发症为人工晶状体夹持(8%)， 并推测因为玻璃体切除术后伴随眼球运动的房水流动性增加导致的虹膜反向阻滞和夹持，所以这类患者他们常规做虹膜根切。Bharathi等[9]认为由于人工晶状体襻在巩膜层间处于一种拉伸的状态，使体部位置靠前和后凸角度变小，增加了人工晶状体与后虹膜表面的接触。

而我们这组病例中，术中并没有做虹膜根切，随访期间也没发生夹持，是因为我们L型末端的人工晶状体襻末端可以无张力地埋置于隧道内，使人工晶状体保持正常的后凸形态，从而达到最佳的植入位置。

综上所述，对于无囊膜支撑的人工晶状体植入，我们的人工晶状体襻末端L形弯曲的巩膜层间固定方法是方便、有效、安全的，可以克服传统人工晶状体悬吊的缝线相关并发症，同时在术后获得满意的人工晶状体位置和视觉质量。本研究的局限性在于其病例数较少，缺乏对照组，和需要更长的随访时间来确定长期的解剖和功能结果。