人身保险合同纠纷中免责条款的理解与适用

陈 辉

（北京大成（合肥）律师事务所，安徽合肥230031）

一、两则案例引发的思考

（一）案例一【（2021）豫04 民终152 号民事判决】：签字确认+回访确认≠尽到提示义务和明确说明义务

2018年10月，投保人朱某某为马某某在某保险公司处投保人身保险。2020年6月，被保险人马某某因突发咳嗽咯血住院治疗，此后向保险公司理赔不成，遂诉至法院。

本案争议焦点为案涉免责条款（先天性疾病）是否产生法律效力。最终，法院支持了被保险人的诉请。法院认为，相关内容均为保险公司的格式文本，未附免责条款具体内容；保险公司在投保回访录音中仅概括性询问投保人是否了解免责条款，尽管投保人回答了解，但并不足以证明已对免责条款尽到提示和明确说明义务。

（二）案例二【（2019）鲁13 民终9594 号民事判决】：加黑加粗+盖章确认=尽到提示义务和明确说明义务

2017年11月，投保人某公司为王某某等公司职工在某保险公司处投保了团体意外伤害保险。2018年4月，刘某某驾车与王某某驾车相撞，王某某当场死亡。王某某家人向保险公司理赔不成，遂诉至法院。

本案争议焦点为保险公司是否免除保险赔付责任（无证驾驶）。最终，法院驳回了受益人的诉请。法院认为，保险公司已对免责条款采取了加黑加粗的形式进行提示，投保人亦在投保单上加盖公章予以确认，应认定保险公司已就免责条款履行了提示义务和明确说明义务，故该免责条款具有法律效力。

（三）引申的思考

《全国法院民商事审判工作会议纪要》强调，民商事审判要树立同案同判思维的审判理念，统一裁判尺度，防止自由裁量权的滥用。《最高人民法院关于统一法律适用加强类案检索的指导意见（试行）》第九条规定，法院在裁判时应当检索并参考类案。虽然我国不是判例法国家，但最高人民法院、上级法院和本院作出的生效裁判对在审案件的影响之大是显而易见的。最高人民法院明确提出“同案同判”“统一裁判尺度”的要求，不仅可以减少自由裁量权的滥用，更有助于促进实质正义的实现。

就上述两个案例来看，不同的法院在理解和适用免责条款时存在较大差异，甚至出现截然不同的裁判结果。自保件、互保件、代签字、业务员出庭作证等特殊因素的介入，以及伴随互联网保险和电子投保出现的举证等问题，都给案件事实的查明和认定带来了很多影响。“在审理保险合同案件过程中，本级人民法院和上下级人民法院之间对于证据采信的标准、法律适用的尺度等问题的掌握并不一致，特别是在举证责任、证明程度及证明力大小等问题的确认上较为明显，导致同样的事实出现完全不同的裁判结果［1］”。对此，江苏、广东、山东、福建、上海等地就保险合同纠纷的审理都曾出台指导文件，对统一裁判尺度都起到一定的积极作用，但仍有不足。

二、《民法典》对人身保险合同中免责条款的影响

（一）《民法典》对格式条款规则的完善

《中华人民共和国民法典》（以下简称《民法典》）对原有格式条款规则作了部分修改，一是对格式条款无效的情形做了进一步明确和细化；二是规定了格式条款的订入规则，即提供格式条款的相对方“可以主张该条款不成为合同的内容”，从而完善了现有的格式条款规则。有学者认为，如何对待未履行提示或者说明义务的格式条款，不同观点争议较大，表现为可撤销说、无效说及不纳入合同说等三种学说［2］。其中，不纳入合同说逐渐成为主流学说，最终在《民法典》第四百九十六条第二款中得到体现，也促使了格式条款规则的修改。

（二）格式条款规则修改带来的影响

在人身保险合同中，格式条款的主要表现是免责条款，即《中华人民共和国保险法》（以下简称《保险法》）第十七条规定的“免除保险人责任的条款”。

在《民法典》对格式条款规则修改后，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》（以下简称《保险法司法解释二》）及《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（四）》（以下简称《保险法司法解释四》）也分别作了修改，即将“该条款不产生效力”修改为“该条款不成为合同内容”，并与《民法典》同日生效实施。

《民法典》制定和实施前，在保险公司未能证明已尽到提示义务和明确说明义务的前提下，人身保险合同中的免责条款不产生效力；而在《民法典》制定和实施后，同样情况下，免责条款是否构成人身保险合同的一部分取决于投保人、被保险人或受益人，即是否订入合同尚处于待定状态。若投保人、被保险人或受益人主张“不成为合同内容”，则因缺乏意思表示一致而未成立，更不会产生法律效力；即使投保人、被保险人或受益人主张免责条款“成为合同内容”，按照格式条款规则体系，还要受内容控制规则及效力评价规则的约束，也并非确定性地产生效力。

（三）理论溯源与评价

笔者认为，《民法典》对格式条款的修改，具有充分的理论基础，也是大陆法系国家和地区的通行做法。从体系上看，格式条款规则应包含格式条款的识别、订入、解释、内容控制以及效力评价。关于格式条款的订入规则，我国台湾地区“消保法实施细则”第12 条规定“定型化契约条款因字体、印刷或其他情事，致难以注意其存在或辨识者，该条款不构成契约之内容。但消费者得主张该条款仍构成契约之内容。”［3］订入规则赋予消费者以单方决定权，更有助于加强对消费者合法权益的保护。

从体系上看，除了适用《民法典》已有的格式条款的规则，《保险法》及相关司法解释也已规定了免责条款的识别（《保险法司法解释二》第十条）、免责条款的解释（《保险法》第三十条）和免责条款的效力评价（《保险法》第十九条），《保险法司法解释二》及《保险法司法解释四》规定了免责条款的订入规则，进一步加强了对投保人、被保险人或受益人合法权益的保障。

三、人身保险合同中免责条款的范围及适用

（一）免责条款的界定与范围

从文义角度来看，一方面，《保险法司法解释二》将减轻保险人责任的条款也归入免除保险人责任的条款；另一方面，尽管《保险法司法解释二》明确规定“责任免除条款”“免赔额”“免赔率”“比例赔付或者给付”均属于“免除保险人责任的条款”，“然而，免责条款随着时间和实践的发展，呈现出一种动态的发展，法律很难在有限的文本之内界定清楚多样化和多面化的免责条款。”［4］因保险合同条款内容的多样性，在认定事实时也会产生较大分歧。且因前述规定所列表现形式有限，缺乏明确标准，导致自由裁量权适用空间依旧过大。

（二）免责条款的基本适用规则

根据《保险法》第十七条、《保险法司法解释二》第十条及第十一条和《最高人民法院研究室关于对〈保险法〉第十七条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》的规定，免责条款的适用规则主要如图1：

图1 免责条款的适用规则

从规则体系看，免责条款只有在经当事人达成一致意思表示订入合同之中，确定具备成立要件，才有讨论其法律效力的余地。

（三）特殊因素介入的影响

在判断保险公司是否履行提示义务和明确说明义务方面，包括是否履行以及履行程度，认定案件事实时会因一些特殊因素的介入而受到很大影响。结合人身保险合同纠纷相关案例，简要分析如下：

1.关于自保件或互保件的影响

在自保件或互保件情形下，投保人或被保险人可能是保险公司的业务员，一般是基于完成业绩的需要或为了取得佣金，而为自己投保或家人之间相互投保。在涉及到该类纠纷时，因投保人或被保险人身份的特殊性，对保险公司履行提示义务和明确说明义务的要求往往会降低，即推断业务员因其职业身份的特殊性而知悉并了解包括免责条款在内的保险条款。毕竟业务员进行保险业务活动，必然事先要掌握保险条款和投保程序。投保人或被保险人的业务员身份对于案件事实的查明和认定均起到特殊的作用。当然，还要考虑业务员入职时间及学历文化程度、保险公司的培训情况等因素，有时反而因此导致对保险公司不利的事实认定。类似的介入因素还有投保人或被保险人的既往投保经验、文化认知水平和保险专业知识等等。

2.关于代签字的影响

实践中，因投保人或被保险人签字不便，或急于完成业绩的需要，一些业务员或其他相关人员往往存在代为在保险合同文件上签字的情况。在发生纠纷以后，投保人、被保险人或受益人通常会否认签字的真实性，且因在电子设备上签字与一般手写签字的差异较大，法院通常会释明当事人申请笔迹鉴定。根据《保险法司法解释二》第三条的规定，已交纳保险费的，应视为追认，但签字确认的保险合同相关内容的约束力却会因此受到直接影响。因此，鉴定意见对裁判的影响是直接和重大的，因代签字因素的介入，即使保险公司提交了其他比较充分的证据，免责条款仍然很可能会被认定对相关当事人不具有约束力。

3.关于投保背景及过程的影响

在人身保险合同纠纷中，投保人或被保险人有时会以投保背景或过程为由否认免责条款的约束力，即在投保时业务员没有让投保人或被保险人详细阅读和了解保险相关文件的内容。在一些案件中，即使签字无误，但根据当事人陈述反映的投保背景和过程，法院也会倾向于认定保险公司在投保时实际上并没有尽到相关义务。涉及到该种情形的案件的主要裁判理由如下：在手机或平板上投保，字体太小；投保过程时间太短，投保时没有出示保险条款，投保人没有足够时间了解保险合同的内容；业务员代为操作投保，仅仅指定位置让投保人直接签字，等等。总之，投保背景及过程可能反映出以下事实：由于业务员的原因，投保人和被保险人没有真正详细阅读和了解保险合同内容，签字确认的内容与保险公司主张的事实不符，故保险公司在其投保时实际上没有尽到提示义务和明确说明义务。

4.关于业务员出庭作证的影响

在业务员所涉的亲友投保引发的一些人身保险合同纠纷中，特别是在业务员已离职的情况下，当事人经常申请该业务员出庭作证，争取有利的事实认定。在涉及到该种情形的案件中，业务员作证的内容往往都是有利于投保人、被保险人或受益人。业务员的证言主要反映：投保时并没有详细告知或解释保险条款（特别是免责条款）的内容；对投保人或被保险人存在不同程度的销售误导，没有充分告知保险条款的内容；明知被保险人的既往病史或职业不符合投保要求而仍然办理投保，等等。在没有完全实现投保过程“双录”的情况下，业务员的证言内容很难从其他途径进一步求证。虽然业务员往往与当事人有或远或近的亲友关系，但仍然很难排除业务员证言在案件事实认定和裁判时的影响。但也有个别案件，业务员作证的内容恰恰证明保险公司履行了相关义务。

四、人身保险合同纠纷实务中免责条款适用中的问题

（一）关于医学等专业性问题的处理不当

由人身保险的特征所决定，关于被保险人的疾病性质或死因往往成为案件的争议焦点。由于诉讼参与人大都不是医学专业人士，一般只能通过鉴定程序来辅助查明事实（无法鉴定的情形除外）。基于不得拒绝裁判的原则，在证据不充分的情况下，依据当事人的陈述，法院会倾向于直接认定保险合同中关于重大疾病或意外伤害的限定条款属于免责条款，而不是按照证明责任规则裁判；撇开保险条款中对专业术语的定义和注释，结合治疗手段及医疗费用支出等情况，法院通常从一般人角度直接认定被保险人所患疾病属于重大疾病，或被保险人的死因属于意外伤害。比如在（2021）豫16民终971 号案件中，法院认为，从被保险人的治疗过程看，其所患的疾病已经严重影响了生命健康和日常生活，应当属于重大疾病的范围。

上述两种处理方式并非妥当合适的解决路径。究其原因，对于当事人的举证，如是否达到重大疾病标准，面对当事人提交的记载医学专业内容的病历资料，法院很难从医学专业视角做出判断。对此，实践中出现鉴定机构承接该类业务的现象，根据病历资料和保险条款，鉴定机构在鉴定意见中直接认定是否属于重大疾病，存在以鉴代审的嫌疑。

（二）关于免责条款范围的认识不一

如前文所述，免责条款的范围是不明确的，无法满足裁判的需要，结合相关案例，简要分析如下：

1.重大疾病条款及保险责任条款

鉴于保险条款通常区分特定疾病和重大疾病，实践中主要有三种具体争议情形，一是对重大疾病的种类采取列举形式的条款是否属于免责条款；二是对重大疾病在定义之外附加额外条件的条款是否属于免责条款；三是特定疾病条款是否属于免责条款。如在（2020）皖民申4782 号案件中，法院认为，保险条款约定被保险人18 周岁之前身故的按已支付的保险费金额给付身故保险金，在实质上确实减轻保险公司的保险责任，应属于免责条款。但在（2020）豫05民终6169号案件中，法院认为，保险条款约定被保险人18周岁之前身故的无息返还所交保险费，本案中被保险人在不满8 周岁时身故，保险公司按约定只需给付已支付的保险费金额。不同法院对于同一争议焦点的观点差别之大可见一斑。

2.残疾评定标准与比例给付条款

与侵权责任中适用的残疾评定标准不同，目前保险公司普遍采用《人身保险伤残评定标准》作为保险责任认定和理赔的依据。实践中主要有两种争议情形，一是关于采用《人身保险伤残评定标准》来评定被保险人的伤残等级的条款是否属于免责条款；二是按照伤残等级对应的给付比例乘以保险金额确定残疾保险金的条款是否属于免责条款。针对第一种情形，根据《人体损伤致残程度分级》和《人身保险伤残评定标准》评定的伤残等级存在一定差异，如果当事人只提出异议而不申请重新鉴定，法院在裁判时往往直接适用《人体损伤致残程度分级》。针对第二种情形，尽管《保险法司法解释二》明确规定“比例赔付或者给付”属于“免除保险人责任的条款”，但实践中仍然存在分歧。如在（2021）豫17 民终910 号案件中，法院认为，该条款显然属于免除或者减轻了保险公司的责任（比例赔付），故属于免责条款。但在（2020）皖18民终1725号案件中，法院认为，该条款是将被保险人伤残程度的轻与重和保险人给付保险金的少与多相对应，并非免除保险人责任的条款（比例赔付或给付），故不属于免责条款。与此条款类似的情形还有免赔额条款。

3.等待期条款或观察期条款

在人身保险合同中，保险公司一般会约定等待期条款或观察期条款。实践中，争议焦点主要是等待期条款或观察期条款的性质是什么，保险公司对于发生在该期间的保险事故是否承担责任。在（2020）湘03民终1835号案件中，法院认为，该条款（等待期条款）实质上是保险公司单方制定的免除自己保险责任的格式条款，在效果上基本等同于免除了保险公司的保险责任，故属于免责条款。类似看法的还有（2021）辽02 民终682 号案件。但在（2020）浙03民终5112号案件中，法院认为，为防范逆选择和道德风险，保险行业有针对性地设置并约定寿险产品的等待期，有其合理性和正当性，是中外之行业通例，性质应为保险责任条款，不属于免责条款。类似看法的还有（2020）鲁17民终2164号案件。

（三）关于提示义务和明确说明义务的履行标准存在混乱

尽管《保险法》及《保险法司法解释二》对提示义务和明确说明义务相关内容作了规定，但实践中仍然存在诸多问题，比如：对于提示义务和明确说明义务的适用对象存在错误、以说明义务代替明确说明义务、增加告知义务和解释义务等。保险合同一般都对免责条款内容进行区别标注，但是否能够达到“引起投保人注意”的程度，存在不同的理解和认识。关于明确说明义务的履行形式，实践中不仅对于书面形式和口头形式的认识存在分歧，在义务履行的形式和完整性上也提出更高的要求。如在（2021）豫16民终1233号案件中，法院认为，虽然有签字确认，但电话回访中并没有就义务履行情况进行核实，故保险公司并未提供充分的证据证实其履行了相应义务。但在（2021）豫民申1119 号案件中，法院认为，保险公司对免责条款的字体通过加黑加粗进行提示说明，投保人在投保单中签字并加盖公章予以确认，故保险公司关于免责条款已尽到义务。

对于保险公司履行义务的标准较高，旨在校正权利义务的不对称性，也是规制免责条款的无奈之举。但也导致保险公司过于偏重采取让投保人或被保险人签字或盖章来确认前述义务的履行，致使出现义务履行的形式化危机。

（四）对互联网保险及电子投保带来挑战的应对不足

互联网保险的兴起和发展以及电子投保的普及，给免责条款的适用带来诸多挑战。一是在义务的履行上，与传统投保方式不同，涉及互联网保险的案件举证难度更大，投保过程的可回溯性差，证据搜集难；二是“以网页、音频、视频等形式”的规定显然过于抽象，给统一裁判尺度造成障碍。

如在（2021）津01 民终867 号案件中，法院认为，涉案合同是通过网上APP投保，通过庭审过程中对App投保的演示，关于是否真正详细阅读保险条款的内容无人脸识别或签字予以确认，故保险公司未能证明已尽到了免责条款的相关义务。但在（2021）辽14 民终573 号案件中，法院认为，投保过程中，需要点击阅读“投保告知”等注意事项后方能进行下一步的操作，保险条款中对免赔事项等内容进行了明显区别的提示，故保险公司就免责条款进行了提示说明。

（五）关于免责条款的相关认定的自由裁量权过大

实践中，关于免责条款的范围和认定等方面，法院在事实认定和裁判时自由发挥的空间过大，导致不符合最高人民法院“同案同判”“统一裁判尺度”规定的案例屡见不鲜。结合相关案例分析，主要有以下问题：对于证据的采信有失偏颇，过于重视当事人陈述和证人证言；裁判文书中结论性用语较多，欠缺具体分析；裁判时过于考虑当事人实力强弱情况，对证据裁判重视不够等。在很多案件中，除了引用法律对合同效力发表意见外，法院通常直接发表结论性意见，如“没有提交证据”“提交的证据不足以证明”等等。如在（2021）冀02 民终570 号案件中，法院认为，保险公司提交的证据不足以证明其尽到了明确说明的义务，故该免责条款不发生法律效力。而具体是如何得出“不足以证明其尽到了明确说明的义务”结论的论述，明显缺乏有说服力的分析。

五、正确理解与适用免责条款的建议

（一）基于利益平衡视角理解和适用免责条款

人身保险合同中的免责条款实际上反映的是承保风险与保险费的正向关系，是对于道德风险的必要防范。之所以裁判尺度不统一，恰恰反映了实践中在理解与适用时出现利益保护上的偏差。若严守形式审查，则可能无法识别更换外衣的免责条款，导致立法目的落空，致使投保人、被保险人或受益人的合法利益受损；若过度实质审查，则可能无限放大免责条款的范围，导致边界外延始终处于不确定状态，致使保险公司的合法利益受损。除了明确规定的表现形式外，对于争议条款，在利益衡量的基础上，应从免责条款的功能和本质角度进行识别。笔者认为，主要考量因素如下：第一，参考《中国银保监会办公厅关于使用重大疾病保险的疾病定义有关事项的通知》等规定，综合考察条款的设定目的，判断是否存在免除或减轻保险责任的情形；第二，争议条款与道德等风险控制、保险费的关系及影响程度；第三，所涉保险品种的功能与投保目的；第四，是否属于相关法律、行政法规等禁止范围；第五，如认定为免责条款，是否导致显失公平或错误导向。此外，在应对互联网保险和电子投保带来的挑战时，有赖于最高人民法院通过司法解释和指导性案例提供更具针对性的指引，以统一认识和标准。

（二）基于证明责任视角处理保险合同义务履行及特殊因素介入的问题

关于提示义务的履行，在认定是否达到“足以引起投保人注意”的程度时，只要参考保险条款其他部分的内容，从一般人角度能够明显区别即可，比如加粗、加黑、下划线；关于明确说明义务的履行，一是注意书面形式和口头形式是选择关系，特别是书面形式，在签字或盖章无误的情况下，其确认的内容具有约束力，不宜再苛求口头形式；二是在涉及医学等专业性问题时，保险公司应提醒投保人接收和阅读保险合同，并通过多种途径理解其内容，如有异议，应及时在犹豫期内行使权利。

根据大陆法系关于证明责任的理论，首先，当事人应承担主观证明责任，即支撑裁判的基础事实，应由当事人主张，且当事人应就其主张进行举证；其次，当事人应承担客观证明责任，即法院对当事人的主张判断处于真伪不明状态而无法形成心证时，确定不利后果的承担。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第九十条、《保险法司法解释二》第十三条等规定，在适用免责条款时，投保人、被保险人或受益人应先提出事故符合保险责任及排除免责条款等主张并举证；保险公司需提出争议条款是否属于免责条款（如属于免责条款，是否尽到提示义务和明确说明义务）及不符合保险责任的主张并举证。根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国民事诉讼法〉的解释》第一百零八条的规定，当事人的主张和举证，需达到高度盖然性标准。

正确运用证明责任规则，进行证据裁判，更有助于处理特殊因素介入问题。第一，从证据采信规则角度判断当事人提交的证据是否具备证据资格；第二，该等证据是否足以推翻投保人或被保险人签字或盖章确认的内容（在代签字情形下，考虑是否存在授权、追认或对保险合同的掌握）；第三，该等证据是否足以导致法院对保险公司的主张处于真伪不明的状态。

（三）基于校正视角审视和处理保险责任范围与免责条款的关系

实践中存在两种错误倾向，一是一旦认定免责条款主张成立，则对保险公司是否尽到提示义务和明确说明义务审查不足，而直接倾向于认定保险公司需承担保险责任，如在（2020）浙07 民终4897 号案件中，在认定保险合同中关于交通工具的限定条款属于免责条款情况下，虽然保险公司举证证明免责条款已加黑加粗、投保人或被保险人签字确认、回访确认及已对投保过程录音录像的情况下，法院仍认定保险公司未尽到相关义务；二是一旦认定免责条款主张成立，则倾向于直接认定保险公司需承担保险责任，而忽视对于保险责任范围的审查。

“保险责任范围和免责条款至少应当存在着包含的关系，但又不限于包含的关系，因为保险人的免责可能是保险责任范围条款以外的正当事由，也可能与保险责任范围条款存在不合理杂糅。”［5］在人身保险合同纠纷中，因保险责任范围与免责条款关系的不同，在认定保险责任上应有所差异。参考《江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》等相关规定，结合实践，简要分析如图2：

图2 保险责任范围与免责条款关系