以目标为导向的医院-社区联动延续性护理在糖尿病足患者中的应用效果〔1〕

张爱萍，霍雪琴，喻春红，吴琼

(南昌大学第一附属医院，江西 南昌 330006)

糖尿病足是糖尿病常见慢性并发症，患者伴有足部溃疡、感染、疼痛等临床症状，若不及时治疗可导致患者截肢，造成严重后果[1]。目前临床多通过营养支持、降糖等方式预防或延缓病变程度，但治疗时间长，患者居家康复期间因缺少专业人员指导或督促而出现饮食不当、用药不规律等情况，引起血糖波动，增加疾病控制难度[2-3]。医院-社区联动延续性护理将医疗资源科学分配，为患者提供医院、社区无缝隙护理服务，广泛用于慢性病的预防与管理[4]。本研究将以目标为导向的医院-社区联动延续性护理用于糖尿病足患者，旨在观察其对康复的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年2月—2020年5月就诊的86 例糖尿病足患者，按随机数字表法分为对照组和观察组，每组43 例。观察组男27 例，女16 例；年龄(64.42±4.20) 岁；糖尿病病程(5.71±1.26) 年；危险度分级：Ⅰ级32 例，Ⅱ级11 例。对照组男24例，女19例；年龄(66.31±4.56)岁；糖尿病病程(5.19±1.40) 年；危险度分级：Ⅰ级34 例，Ⅱ级9 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医学伦理委员会审核通过。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：符合《糖尿病足介入综合诊治临床指南(第4版)》诊断标准[5]；均接受常规降糖、营养支持等治疗；沟通、认知功能正常；患者及家属均知情同意。排除标准：先天足部畸形；酮症酸中毒及酮症；严重感染患者。

1.3 方法

对照组在出院前接受健康指导，包括足部清洗、功能锻炼、用药等。出院后定期电话随访了解患者病情，告知复诊时间，持续随访至出院6个月。

观察组实施以目标为导向的医院-社区联动延续性护理。首先成立以目标为导向的医院-社区联动延续性护理小组，成员包括糖尿病专科护士、主治医生、社区护士、营养师等。第一，设置目标。团队根据患者病情设置护理管理目标，即空腹血糖下降≥2 mmol/L、餐后2 h血糖下降≥3 mmol/L；糖尿病周围神经病变评分(MNDS)[6]下降≥2分；糖尿病患者自我管理行为量表(SDSCA)[7]评分提高≥9分；生活质量综合评定问卷(GQOLI-74)评分提高≥10分。第二，平台设计。创建糖尿病足微信公众号，邀请患者扫码关注；平台内设置在线咨询、血糖管理、就诊指导、糖尿病足护理、留言五个板块，建立护患沟通微信群。第三，联动措施。医院：医院护理人员定期更新公众号健康知识，查看留言板块，予以回复；每周1次电话随访，了解患者血糖控制情况。社区：社区成员每月组织1次健康知识讲座，同时邀请1～2名医院护理人员共同讲解疾病基础知识，每月1次入户测量患者血糖水平，将患者病情变化及时反馈至团队，方便调整用药、饮食等护理方案。第四，评估进步。每2个月了解1次患者目标完成情况，若效果不明显，则查明原因并分析总结，提出有效解决措施。

1.4 观察指标

检测两组空腹血糖、餐后2 h血糖。使用MNDS量表评价周围神经病变，包括双足温度觉、疼痛觉等，总分10分，得分≥2分提示周围神经病变。采用SDSCA和GQOLI-74评价患者自我管理能力与生活质量。其中SDSCA包括用药、饮食控制、运动、血糖自我监测、足部护理等内容，共77分，评分越高，自我管理能力越强。GQOLI-74包括心理、躯体、社会功能和物质生活4个维度，共100分，评分越高，生活质量越好。干预前和干预6个月后评价上述指标，统计两组目标达标率。

1.5 统计学方法

2 结 果

2.1 血糖水平

干预前两组血糖水平对比，差异无统计学意义(P>0.05)；干预6个月，两组空腹血糖、餐后2 h血糖均低于干预前，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组血糖水平对比

2.2 周围神经病变

干预前两组周围神经病变对比，差异无统计学意义(P>0.05)；干预6个月后两组周围神经病变评分低于干预前，且观察组低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组周围神经病变对比分

2.3 自我管理能力和生活质量

干预前两组自我管理能力、生活质量对比，差异无统计学意义(P>0.05)；干预6个月后两组自我管理能力、生活质量评分高于干预前，且观察组高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 两组自我管理能力和生活质量对比

2.4 达标率

干预后观察组空腹血糖、餐后2 h血糖、周围神经病变评分、自我管理能力和生活质量达标率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

表4 两组达标率对比 例(%)

3 讨 论

糖尿病患者因血糖升高而导致血管动脉硬化，引起局部组织缺血缺氧，导致皮肤感觉异常，诱发足部病变[8]。维持血糖水平稳定是控制该病的关键所在，而良好的控制效果有赖于患者的自我管理能力。糖尿病足属于慢性病，治疗时间长，许多患者出院后因疾病认知不足致使疾病重视度低、自我管理能力欠缺，导致血糖控制难度增大[9]。

以目标为导向的医院-社区联动延续性护理是一种以患者为中心，兼具持续性与连贯性的护理模式，其运用目标管理的形式为设置康复目标值，将复杂问题简单化，利于患者理解与接受，从而促进措施的落实与目标的实现。本研究中，与对照组相比，观察组血糖水平和周围神经病变评分较低，自我管理能力和生活质量评分较高，各项目标达标率较高，表明以目标为导向的医院-社区联动延续性护理用于糖尿病足患者，利于控制血糖水平，延缓疾病发展，增强患者自我管理能力，改善生活质量。常小霞等[10]研究显示，医院-社区-家庭延续护理能够降低糖尿病足患者的血糖水平，提高自我管理能力，与本研究结果基本一致。科学的管理目标是提升护理质量的关键所在，在目标设立上，以具体、量化、明确目标作为导向，并坚持将目标实现与计划落实贯彻始终，从而更好地帮助患者达到设立的目标值，促使护理质量不断提升。以目标为导向的医院-社区联动延续性护理初期将控制血糖水平和自我管理能力的提升作为康复目标，使患者明白护理实施的目的，积极主动参与护理过程[11-12]。医院与社区协作的延续性护理能够促使患者充分发挥主观能动性，高质量地完成各项康复目标，达到控制疾病发展、提升生活质量的目的。社区在医院与患者之间能够发挥连接纽带作用。社区护理人员通过举行健康讲座与入户随访的方式分担医院工作，使患者享受到优质、便捷的院外健康管理服务。该护理模式创建的微信公众号与群组能够为医院、社区、患者三方提供线上交流平台，医院与社区可借助微信平台及时了解患者康复需求，而患者也可借助微信平台获取所需知识以提升自我管理能力，从而积极控制饮食、规律用药，以预防血糖波动，增强血糖与周围神经病变的控制效果。

综上所述，以目标为导向的医院-社区联动延续性护理能够有效满足糖尿病足患者康复需求，促使患者重视血糖管理，提高自我管理能力，从而降低血糖，控制周围神经病变，改善生活质量。