棕色瘤误诊为骨巨细胞瘤一例报告

马如兰 冶海霞 贾瑞 龚美军 张昀 李康

棕色瘤，又称破骨细胞瘤，是继发于甲状旁腺功能亢进症的一种极其罕见的局灶性骨病。该病多由于甲状旁腺功能亢进持续分泌甲状旁腺激素，促使破骨细胞数量增加、活性增强，导致局部骨组织溶解吸收，代之以纤维组织增生。严重时，可有骨囊性改变，常伴出血，当含铁血黄素聚集于变性的纤维组织时，可表现为红棕色，故称为棕色瘤。实验室检查通常表现为：甲状旁腺激素和碱性磷酸酶升高、高血钙和低血磷。甲状旁腺功能亢进时可导致全身多发骨破坏，并引起全身症状。当这种副癌综合征表现突出时，可掩盖其原发病因，骨骼病变很可能被误诊为骨转移瘤[1-2]。临床上，对于骨转移瘤和棕色瘤的治疗手段有很大的不同。因此，正确的诊断对棕色瘤的治疗显得尤为重要。

2020 年 10 月 16 日，我院收治 1 例棕色瘤误诊为骨巨细胞瘤患者，现报告如下。

临床资料

患者，男，46 岁，因“左下肢胀痛 2 个月”为主诉入院。1 个月前运动后自觉左侧小腿持续胀痛无法缓解，就诊于当地医院，行全身骨显像，显示：核素分布不均匀，颅骨、左侧肱骨近端、多个椎体、肋骨及骨盆多处、双侧股骨、左侧胫骨核素异常浓聚，提示全身多发性骨转移( 图 1 ) 来我院就诊。入院查体：左下肢小腿可触及一鸡蛋大小肿块，质硬、压痛阳性、边界不清、活动度差，局部皮温不高。辅助检查：血常规、血沉、C 反应蛋白正常，血钙 3.02 mmol / L，血磷 0.61 mmol / L，碱性磷酸酶1121 U / L。左下肢小腿 MR 平扫：左侧胫骨中上段多发溶骨性破坏、呈常 T1、长 T2信号影，考虑转移瘤 ( 图 2 )。

图1 全身骨显像 Fig.1 Whole body scan图2 左下肢小腿 MR 平扫 a、b：双下肢小腿水平面图；c：左下肢小腿矢状面图；d：双下肢小腿冠状面图Fig.2 MRI of the left lower limb a - b: MRI of both lower limbs; c: Sagittal view of the left lower limb; d: Coronal view of both lower limbs

Ⅰ 期行“左胫骨病灶活检术”，术后病理结果提示：左胫骨骨巨细胞瘤 ( 图 3a )。进一步完善相关化验及检查，排除手术禁忌证后，Ⅱ 期行“左胫骨骨巨细胞瘤刮除灭活 + 骨水泥填充 + 内固定术”，术中见瘤体呈红白色无定形鱼肉样组织，质软、血供丰富，术后瘤体组织送病理活检。病理科建议完善甲状旁腺激素相关检测并请医学影像科会诊。影像科会诊意见：甲状旁腺功能亢进棕色瘤？可排除骨巨细胞瘤，建议请内分泌科会诊。内分泌科会诊意见：甲状旁腺功能亢进症？甲状旁腺激素测定结果：1342.0 pg / ml。术后病理检查结果：“左胫骨” 骨组织内纤维及多核细胞增生伴出血及含铁血黄素沉积，局部血管扩张充血，片内形态结合临床血清甲状旁腺激素升高及影像学提示甲状旁腺功能亢进的棕色瘤 ( 图 3b )。

血电解质检测：血钙 3.34 mmol / L，血磷 0.59 mmol /L；血清维生素 D3 定量测定：4.2 ng / ml；骨代谢五项：甲状旁腺激素 1084.0 pg / ml，N-端骨钙素 245.8 mg / ml，25-羟基维生素总 D 34.4 ng / ml，β 特殊胶原降解产物4245.0 pg / ml，总 Ⅰ 型前胶原氨基端肽 1186.0 ng / ml。泌尿系彩超：左肾结石。胸部、全腹及盆腔 CT 平扫显示：( 1 ) 双侧肋骨、胸骨、胸椎椎体及附件多处骨质破坏，双侧髂骨、坐骨及股骨骨质破坏，结合临床病史，考虑甲状旁腺亢进症合并多发棕色瘤；( 2 ) 甲状腺右叶类圆形低密度影，考虑甲状腺肿瘤；( 3 ) 左肾结石 ( 图 4a～d )。双手、双足正、斜位 X 线片显示：( 1 ) 双手骨质疏松，左侧尺骨、桡骨近端局限性密度减低区；( 2 ) 双足骨质疏松，左侧第 3 跖骨骨质密度减低并膨胀性改变 ( 图 4e～h )。99mTc-MIBI 甲状旁腺显像：甲状腺右叶后方结节灶，伴核素摄取增高，考虑系功能亢进旁腺组织可能。

结合患者病史、辅助检查及左胫骨病灶术后病理结果，甲旁亢棕色瘤诊断成立。2020 年 11 月行“颈部右下甲状旁腺腺瘤切除术”，术中见一直径约 2.5 cm 肿大甲状旁腺， 呈灰红色、质韧；术中冰冻病理检查及术后病理检查结果证实：“右下”甲状旁腺腺瘤 ( 图 3c )。术后血钙 2.19 mmol / L，血磷 0.49 mmol / L，甲状旁腺激素1.2 pg / ml。术后 3 个月随访，患者骨痛症状较前明显缓解，复查血钙及血磷未见异常。

图3 a：“左胫骨”病灶活检病理结果提示骨巨细胞瘤 ( HE×100 )；b：“左胫骨”病灶切除术后病理结果提示甲状旁腺功能亢进的棕色瘤 ( HE×100 )；c：甲状旁腺腺瘤切除术后病理结果提示甲状旁腺腺瘤 ( HE×100 )图4 影像学检查 a～d：胸部、全腹及盆腔 CT 平扫；e～h：双手、双足正位 X 线片Fig.3 Pathological images a: HE staining revealed giant cell tumor of the left tibia ( HE × 100 ); b: HE staining revealed brown tumor of the left tibia caused by hyperparathyroidism ( HE × 100 ); c: HE staining revealed parathyroid adenoma ( HE × 100 )Fig.4 Imaging examination a - d: CT views of the chest, abdomen and pelvis; e - h: X-ray images of both hands and feet

讨 论

棕色瘤是原发性或继发性甲状旁腺功能亢进症的典型骨损害之一，其特点为骨膜下骨吸收、骨质减少和棕色瘤[3-4]。据报道，原发性甲状旁腺功能亢进症中棕色瘤的发生率为 3%，而继发性甲状旁腺功能亢进症中棕色瘤的发生率为 2%[5]。较为常见的受累部位为面部骨骼，骨盆，肋骨和四肢骨骼[6-8]。棕色瘤的临床表现主要有骨痛、骨畸形、病理性骨折等[9]。其影像学表现为全身性骨质疏松、骨膜下骨皮质吸收、骨囊性改变、病理性骨折、骨质硬化等。其中，骨囊性改变可表现为骨骼内形成大小不一、单发或多发的囊性改变，可有明显骨缺损，有时可有膨胀性改变。病灶呈多房性改变时，在影像学上很难与骨巨细胞瘤相鉴别，尤其在血生化检查结果不典型时，极易误诊漏诊。棕色瘤的组织病理学通常表现为瘤体内含有典型的多核破骨细胞即骨巨细胞、梭形基质细胞以及含铁血黄素颗粒，同时伴有纤维组织增生变性，其在组织学上也类似于其它巨细胞病变，例如骨巨细胞瘤，动脉瘤性骨囊肿和修复性巨细胞肉芽肿[10]。骨巨细胞瘤是一种常见的交界性肿瘤，好发于年轻女性，病理学主要表现为成片的卵圆形单核瘤性细胞均匀分布于多核巨细胞之间。既往研究表明，高达 90% 的骨巨细胞瘤 H3F3A G34W 免疫组化染色呈阳性[11]。因此。通过检测 H3F3A 可以协助骨巨细胞瘤的诊断。动脉瘤样骨囊肿是一种少见的类肿瘤疾病，常见于青少年患者。影像学特征通常为位于骨干骺端的膨胀性、透光性病变，MRI 上可见液 - 液平面。病理学主要表现为膨胀性生长的骨性血性囊肿，其内充满血液、巨细胞、坏死组织和骨样组织，常需要与毛细血管扩张性骨肉瘤和骨巨细胞瘤相鉴别[12]。鉴于原发性甲状旁腺功能亢进棕色瘤起病隐匿，临床上常易误诊为骨转移瘤或骨巨细胞瘤。本例影像学检查结果提示转移瘤，但因棕色瘤在临床上很少见，且骨科医师在临床上并不熟知棕色瘤的影像学表现，所以，即便患者的血电解质检查提示高钙、低磷及高碱性磷酸酶，也未能及时在鉴别诊断中有对棕色瘤进行考虑。该患者病理活检结果：“左胫骨”骨巨细胞瘤，考虑到棕色瘤富含多核巨细胞，在显微镜下其病变与骨巨细胞瘤、骨肉瘤等极为相似[10,13-14]，且患者活检组织免疫组化染色提示：P63 ( - )、SATB2 ( + )、P53 ( 弱 +，5% )、Ki67 ( + 20% )。因而，对于病理科医师，仅凭病理标本做出明确诊断具有很大的挑战性。临床医师应向病理科医师提供相应的实验室检查和影像学检查资料，以保证病理科医师能够结合临床及相关检查结果做出正确的病理诊断。此外，影像学和实验室检查对于鉴别棕色瘤也显得尤为重要。有报道称，血钙、血磷、碱性磷酸酶和甲状旁腺激素的测定可鉴别棕色瘤与骨巨细胞瘤[15]。而在影像学方面，有研究表明，氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层显像术( PET ) / CT 可有效检测溶骨性病变，如棕色瘤[8]。

原发性甲状旁腺功能亢进症所致的棕色瘤的治疗，旨在消除潜在的代谢紊乱，早期采取保守疗法[16-17]，其次可切除病变的甲状旁腺，促进骨再矿化、加速骨愈合和棕色瘤的消退[18]。本例在病理活检提示骨巨细胞瘤后，为缓解患者左下肢疼痛症状、防止病变进一步发展、预防病理性骨折，行“左胫骨骨巨细胞瘤刮除灭活 + 骨水泥填充 + 内固定术”。术后病理结果提示棕色瘤，进一步行99mTc-MIBI 甲状旁腺显像，发现原发病灶为甲状旁腺瘤，手术切除右下甲状旁腺腺瘤后，血钙、血磷恢复正常，骨痛症状缓解。 但在本例中，因未能及时做出正确诊断，使患者接受了本不必要的左胫骨病灶刮除手术。因此，临床医师在疾病的诊治过程中，不能仅仅依赖病理学及影像学检查结果，更多的应是加强自身临床水平的提升，对疾病进行仔细的鉴别。

综上所述，临床医师应扩展临床思维，在接诊骨痛或者骨质疏松合并高血钙、低血磷的患者，且影像学提示骨转移瘤或骨巨细胞瘤时，除考虑肿瘤因素引起的全身多发骨质破坏外，还应警惕代谢性疾病，术前须常规完善骨代谢及内分泌相关检查，包括血电解质、甲状旁腺激素测定以及99mTc-MIBI 甲状旁腺显像等检查，争取早期明确诊断。对于非骨肿瘤专业的医师，也应在选择治疗方式前，请相关科室会诊，以及时给予正确地的治疗。