髋臼转移瘤患者的 Mast Quadrant 通道下肿瘤刮除联合骨水泥成形术治疗

晏琼 苏佳佳 何思远 雷军 蔡林 邓洲铭

恶性肿瘤晚期容易发生骨转移，其中髋臼是转移瘤的好发部位。髋臼转移瘤会导致患者髋部疼痛，髋关节活动障碍，严重影响患者生活质量。多数髋臼转移瘤患者同时合并其它部位转移灶，一般情况差，预计生存期不长，肿瘤切除加假体重建由于创伤大、费用高，适用范围有限，而放化疗等非手术治疗措施虽然可以起到控制肿瘤，减轻疼痛的效果，但无法重建髋臼的生物力学稳定性。目前已有学者报道采用经皮穿刺骨水泥成形术治疗髋臼转移瘤，取得了较好的效果，但这一技术存在肿瘤灭活范围不够，骨水泥分布不满意，渗漏率较高等缺点。2017 年 11 月以来，我科借助脊柱外科常用的通道技术，应用 Mast Quadrant 通道和骨水泥成形术治疗髋臼转移瘤 13 例。有效地提高了局部肿瘤刮除的彻底性，改善骨水泥的分布，患者手术后疼痛、行走功能和生活质量均得到了明显改善，取得了较好的临床效果，现总结报道如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 2017 年 11 月至 2019 年12 月，武汉大学中南医院经治的髋臼转移瘤患者；( 2 ) 行 Mast Quadrant 通道下肿瘤刮除 + 骨水泥成形术者；( 3 ) 病理学证实为恶性肿瘤者；( 4 ) 病灶主要累及髋臼者；( 5 ) 髋部疼痛，活动受限，保守治疗效果不佳者；( 6 ) 预期生存时间不 < 3 个月者；( 7 ) 年龄 > 18 岁者。

2. 排除标准：( 1 ) 髋臼转移瘤为单发转移灶者；( 2 ) 全身情况差，无法耐受麻醉者；( 3 ) 有明确的骨水泥过敏史者；( 4 ) 预计生存时间不超过 3 个月者。

二、一般资料

本研究共纳入 13 例，男 5 例，女 8 例；年龄20～72 岁，平均 48.62 岁。13 例患者的临床资料见表 1。

表1 13 例患者的临床资料Tab.1 Clinical data of 13 patients

三、手术方法

术前所有患者均完善血常规、生化、心电图等基本检查，骨盆 X 线，CT 及 MRI，根据患者情况选择性的完善 ECT 或者 PET-CT，评估骨转移灶数量。根据病灶具体部位和手术路径选择具体手术体位。以侧卧位为例，采用全身麻醉，患侧朝上，常规消毒铺巾。导针经皮插入髋臼病灶表面，C 型臂透视证实髋臼病灶位置，沿导针切开一长约 2 cm 切口，依次置入扩张套管，最后放入 Mast Quadrant 通道管 ( Medtronic )，连接固定工作通道，接通光源，暴露髋臼病灶，利用 Aquamantys射频止血系统( Medtronic ) 对病灶进行灭活，设置功率为 100 W，灭活时间为 3 min，肿瘤灭活成功后可见肿瘤组织出血明显减少，呈碳焦样改变，灭活后采用刮匙、髓核钳对病灶进行清除，清除彻底后利用脉冲冲洗器对病灶进行冲洗，调制骨水泥，待骨水泥拉丝期，C 型臂监视下利用骨水泥填充器或徒手对病灶骨缺损处进行骨水泥填充，根据骨缺损范围可以相应调整骨水泥方向。C 型臂透视证实骨水泥填充满意或骨水泥渗入髋臼时，停止注入。如果发生水泥渗漏至髋关节内，旋转活动髋关节 5～6 次。冲洗伤口常规缝合伤口，所有患者均未放置引流管，术前30 min 及术后各使用 1 次头孢呋辛钠预防感染。

四、评价指标

所有患者在术前及术后 1、3 个月随访，分别记录患者疼痛及行走功能和生活质量。其中疼痛采用视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS )，0 分代表无疼痛，10 分代表最严重的的疼痛。行走功能采用骨肿瘤保肢 MSTS93 功能评分系统，采用 SF-36生活质量量表评价生活质量。同时记录统计术后并发症的发生率，包括骨水泥渗漏、发热、髋部神经损伤和肺栓塞等。

结 果

本组 13 例均接受了手术治疗。随访 4～23 个月，平均 11.15 个月；手术时间 40～96 min，平均62.69 min；每个病灶的骨水泥填充量 5～16 ml，平均 9.3 ml；失血量 20～200 ml，平均 73.03 ml。

VAS 评分：术前 ( 5.92±1.49 )，术后 1 个月( 2.38±1.19 )、3 个月 ( 1.92±0.86 )；MSTS 功能评分：术前为 ( 15.92±3.68 )，术后 1 个月 ( 22.38±4.31 )、3 个月 ( 23.69±4.23 )；SF-36 评分：术前( 61.54±9.88 )，术后 1 个月 ( 85.15±16.28 )、3 个月 ( 90.15±10.49 )。术前与术后 1、3 个月的 VAS 评分、MSTS 评分及 SF-36 评分差异均有统计学意义( 图 1 )。

图1 患者术前及术后 1、3 个月 VAS 评分，MSTS 评分，SF-36 评分 ( **：P < 0.01 )Fig.1 VAS, MSTS, SF-36 scores preoperatively, 1 and 3 months postoperatively ( **: P < 0.01 )

所有患者均未发生骨水泥栓塞等严重并发症，未发生骨水泥渗漏的情况，1 例出现术后局部疼痛症状一过性加重，2 例出现术后发热，经对症治疗，均在术后 7 天内恢复。

患者，女，51 岁，因左髋部疼痛伴行走困难1 个月入院，影像学检查提示肺癌并全身多发转移，左侧髋臼负重区溶骨性破坏，穿刺活检证实为转移性肺癌 ( 图 2 )。行 Mast Quadrant 通道下病灶刮除加骨水泥成形术，克氏针透视定位病灶 ( 图 3a、b )，逐级扩张后连接 Mast Quadrant 工作通道套筒，直视下灭活并刮除病灶 ( 图 3c、d )。再次透视证实病灶刮除范围 ( 图 3e、f )，经工作套筒植入骨水泥( 图 3g )。患者手术后左髋部疼痛明显缓解，术后3 天下地行走；术后 5 天转入放化疗科进一步治疗。术后 1 周复查，X 线片显示髋臼骨水泥分布良好 ( 图 4a、b )；术后 9 个月复查 CT 及 MRI，提示局部肿瘤无复发，骨水泥分布及髋臼承重区结构重建满意 ( 图 4c～g )。

图2 患者，女性，51岁，左髋部疼痛 1 个月入院，PET-CT 及病理学诊断肺癌多发转移Fig.2 Female, 51 years old, admitted to the hospital in January due to left hip pain. PET-CT and pathological diagnosis confirmed multiple lung tumor metastases

图3 患者接受 Mast Quadrant 通道下病灶刮除加骨水泥成形术Fig.3 Mast Quadrant-assisted curettage plus cementoplasty

图4 术后 1 周、术后 12 个月两次复查影像学资料Fig.4 Imaging data 1 week after operation and 12 months after operation

讨 论

一、髋臼转移性肿瘤的治疗现状

放化疗技术的不断进步和靶向治疗的出现，使得恶性肿瘤的生存期不断延长，髋臼转移瘤的患者也在不断增加。总体而言，恶性骨转移瘤主要依赖放化疗、靶向治疗等全身治疗措施。骨的恶性转移性肿瘤的治疗方案需要根据肿瘤的性质，患者的全身情况和期望值，转移灶的数量等方面进行综合评估。髋臼转移瘤除了导致局部疼痛之外，由于髋臼是人体负重的关键部位，转移瘤产生的骨质破坏，会导致髋臼骨质的力学性能下降，从而发生病理性骨折，影响髋关节功能。因此髋臼转移瘤的治疗需要达到止痛和改善关节功能的目的，传统的放疗、化疗、射频消融等治疗措施可以很好地缓解患者疼痛，但无法重建髋臼的力学稳定性。对于一般情况差、放化疗效果不佳的恶性晚期肿瘤患者，传统切除重建术由于创伤大、手术难度高、并发症多等缺点，并非此类患者的理想治疗方式。因此不少学者开始探讨将脊柱外科常用的经皮椎体骨成形术应用于髋臼转移瘤的治疗当中，利用骨水泥灭活肿瘤细胞和感觉神经达到止痛目的，同时骨水泥可以修复骨缺损，即时增加髋臼的力学强度，取得了良好的治疗效果。本研究的结果与上述报道基本一致，术后患者的疼痛评分明显降低，同时下肢功能和生活质量均明显提高。

二、骨成形术在治疗髋臼转移瘤过程中的不足

骨成形术临床上广泛应用于脊柱压缩性骨折以及脊柱转移瘤的微创治疗。1995 年法国学者 Cotton等首次将这一技术应用于髋臼转移瘤的治疗，11 例中 9 例疼痛减轻，所有患者行走功能均得到改善。国内学者的报道中也证实了这一技术的疗效。该技术为经皮通过骨水泥推杆推入骨水泥，无法达到清除转移瘤病灶的目的，同时骨水泥的分布主要依赖于弥散作用，对于成骨性转移病灶，由于瘤骨的阻挡，水泥分布难以满意，并且渗漏发生率高。文献报道的骨水泥渗漏发生率为 16.7%～43.1%。为了降低骨水泥的渗漏发生率，有学者尝试在骨水泥植入前进行碘海醇造影，评估骨水泥注入的分布，另外有学者利用球囊对病灶进行扩张，同样起到了降低骨水泥渗漏的发生率。但这些改良措施增加了手术时间和患者的经济负担，同时仍无法起到清除肿瘤的目的。

三、Mast Quadrant 通道在髋臼转移瘤骨成形术中的优势

针对目前骨成形术治疗髋臼转移瘤存在的不足，笔者所在的团队对这一技术进行了改良，将脊柱外科常用的 Mast Quadrant 通道应用于髋臼肿瘤的病灶刮除中。Mast Quadrant 通道主要应用于脊柱外科退变性疾病的治疗过程中，具备微创、术野清晰、并发症少和恢复快等优势。目前暂未文献报道将这一通道应用于髋臼转移瘤的治疗过程中。这一通道具备以下优势：( 1 ) 通过其扩张的工作通道，可以减少手术切口长度，术中失血量少，术后恢复快；( 2 ) 这一通道技术所携带的光源可以对深部髋臼病灶起到良好的照明作用，获得良好的手术野；( 3 ) 可以直视下处理髋臼病灶，对病灶进行灭活后刮除，达到刮除肿瘤，降低肿瘤负荷的目的，同时为骨水泥的填充创造空间；( 4 ) 直视下注入水泥，水泥可以大块填入，同时结合骨水泥推杆，可以起到更好的水泥分布，重建后的髋臼生物力学强度更佳。

四、骨成形术中操作注意事项和并发症

在骨成形术过程中需注意以下几点：( 1 ) 对病灶进行刮除前，建议利用射频、微波、电刀和无水酒精等对肿瘤病灶先进行灭活，可以有效降低肿瘤刮除时的失血量，缩短手术时间；( 2 ) 肿瘤刮除过程中需要保护好髋臼顶一侧的骨皮质，避免盲目刮除破坏髋臼顶的骨皮质完整性，从而导致骨水泥渗漏的发生；( 3 ) 肿瘤刮除后透视证实病灶刮除范围，了解骨皮质缺损情况，必要时可以克氏针对骨皮质的完整性进行探查，对于骨缺损的部位可以先用明胶海绵衬垫，待骨水泥拉丝后期再填入骨水泥；( 4 ) 骨水泥的填入量适可而止，重点是髋臼负重区的水泥分布，有研究证实，骨水泥的充填量与术后疼痛缓解率之间没有线性关系；( 5 ) 如果骨水泥渗漏至髋关节内，需要在髋关节加压的情况下活动髋关节，避免骨水泥导致髋关节融合或者形成关节内游离体。

综上所述，本研究报道了 Mast Quadrant 通道下肿瘤刮除结合骨成形术治疗髋臼转移瘤的疗效，这一技术具备微创、安全、肿瘤刮除效果满意、更好的骨水泥分布等优点，术后可以有效地缓解患者疼痛，提高行走功能和生活质量。本研究的局限在于样本量较少，同时为回顾性研究，后期仍须大样本、随机对照试验进一步验证。