胸腔镜手术术后镇痛效果的相关影响因素分析

李德超，高铁梅，彭 兵，李联军

（南京市浦口区中心医院麻醉科，江苏 南京 211899）

随着外科手术的发展，胸腔镜已经广泛应用于临床治疗中，胸腔镜手术是利用现代电视摄像技术和高科技手术器械在胸壁套管或微小切口下完成胸内复杂手术的微创外科新技术，目前在肺癌患者中应用较多。与传统开放手术相比，胸腔镜手术具有操作视野清晰、手术时间短、手术切口小、术后恢复快等优点，但术后的镇痛仍是一项亟需处理的难题[1]。虽然新型镇痛方式与镇痛药物也逐渐应用于临床中，如给予超前镇痛方式、注射镇痛药罗哌卡因注射液，但实际临床工作中，仍有部分患者术后出现疼痛控制不良现象[2]。随着术后康复理念被广泛认可，对胸外科手术患者术后疼痛管理的要求也越来越高，而识别疼痛控制不良的高危风险是提供个体化治疗的关键[3]。但目前对患者术后镇痛效果进行相关因素探讨的研究较少，基于此，本文回顾性分析了500例行胸腔镜手术患者的临床资料，探讨影响患者术后镇痛效果的相关因素，以期为临床给予患者针对性的有效措施，提高镇痛效果，减轻患者痛苦提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018年1月至2021年7月南京市浦口区中心医院收治500例行胸腔镜手术患者的临床资料，依据镇痛效果将其分为镇痛良好组[370例，术后72 h视觉模拟疼痛量表（VAS）[4]评分≤ 6分]和镇痛不良组（130例，术后72 h VAS评分 ＞ 6分）。纳入标准：符合《实用胸腔镜外科手术学》[5]中胸腔镜手术指征，择期进行手术者；年龄在30～80岁者；临床资料完整者等。排除标准：既往有慢性疼痛病史者；伴有严重的心、肝、肺、肾部原发疾病者；既往有麻醉药物依赖或滥用药物史者；术后疾病复发、慢性感染或再次手术者等。本研究经院内医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法患者全麻，采用双腔气管插管，取胸部垫高的平卧位或侧卧位，术中变换体位，依据具体手术胸壁开1～3个1.5 cm的小孔，进入胸腔镜和器械，根据屏幕显示胸腔内情况，对不同疾病患者进行肺病损组织切除，胸腔内试水鼓肺无漏气后，采用经切口单胸腔引流管或双胸腔引流管放置方式用于术后引流，然后在直视下缓慢进行肺膨胀复张，确保胸管紧贴胸壁未出现移位，待肺完全复张后，缝合肌层、皮下组织及皮肤，并将胸管缝合固定，术后给予患者连续椎旁阻滞或硬膜外镇痛。术后72 h对患者进行镇痛效果评价，疼痛程度用VAS进行评价，VAS ≤ 6 分为镇痛良好，VAS ＞ 6 分为镇痛不良。

1.3 观察指标①单因素分析。收集所有患者临床资料，包括年龄、性别、体质量指数、手术时间、引流管数量、美国麻醉医师协会（ASA）[6]麻醉分级、镇痛方式、吸烟史、饮酒史、高血压、糖尿病、肿瘤类型等。对两组患者临床基线资料进行单因素分析。②多因素Logistic回归分析。将单因素分析中差异有统计学意义的变量进行多因素Logistic回归分析研究影响胸腔镜手术术后镇痛效果的独立危险因素。

1.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件分析数据，计数资料以[例(%)]表示，行χ2检验；计量资料以(±s)表示，行t检验；危险因素筛选采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析单因素分析结果显示，镇痛不良组患者手术时间显著长于镇痛良好组，镇痛不良组ASA麻醉分级Ⅱ级、有吸烟史、有高血压、有糖尿病的患者占比均显著高于镇痛良好组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 影响腹腔镜手术术后镇痛效果不良的单因素分析

2.2 多因素Logistic回归分析以影响胸腔镜手术患者术后72 h镇痛效果不良为因变量，将单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，纳入多因素Logistic回归分析模型，结果显示，手术时间长、有吸烟史均是影响腹腔镜手术术后镇痛效果的独立危险因素（OR=1.542、1.125，均P＜0.05），见表2。

表2 影响腹腔镜手术术后镇痛效果不良的多因素Logistic回归分析

3 讨论

胸腔镜微创手术在众多胸腔疾病中均有较大的应用价值，在临床多数疾病的诊断和治疗中均应用广泛，如原因不明的胸腔积液、气胸、脓胸及对恶性肿瘤的分型等。胸外科患者术后疼痛较严重、常见且情况复杂，包括内脏痛、躯体痛、神经病理性疼痛、炎症性疼痛等急性和慢性疼痛，术后疼痛控制不良不仅会导致一系列不良结局，如激活交感神经系统而增加全身氧耗、术后高凝状态和免疫抑制、肺不张、肺炎、高碳酸血症等，还可导致患者术后住院时间延长、生活质量低下、医疗花费高等[7]。手术操作导致的创伤是手术疼痛最主要和常见的因素，胸外科手术造成的包括切口刺激和炎性因子刺激在内的伤害性刺激，可激活外周和中枢神经的痛觉敏化，进而造成患者术后急性疼痛，急性疼痛若没有得到良好的控制，可引起外周神经末梢致敏、中枢神经致敏及神经调节功能下降，部分患者可能发展为慢性疼痛[8-9]。因此，识别患者疼痛控制不良的高风险，对提高镇痛效果，减轻患者术后痛苦，促进患者术后尽早恢复，从而避免不良结局具有重要意义。

本研究中，多因素Logistic回归分析结果显示，手术时间长、有吸烟史均是影响腹腔镜手术术后镇痛效果的独立危险因素。分析其原因可能为，手术为创伤性操作，可对机体产生一定的组织损伤，加上免疫机制激活后释放相应的炎性因子，叠加产生疼痛，手术时间越长也会增加手术创伤，增加炎性因子的释放量，因此手术时间越短，创伤产生的应激反应就越少，患者术后疼痛就越轻；同时也可减少镇痛药物的使用量，从而减少因使用过量镇痛药物而产生的呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应[10]。临床上医师可通过提高手术技巧，选择简便、易操作的手术入路方式，从而缩减手术时长，减少机体应激反应，减轻患者疼痛。ASA麻醉分级I级是指患者重要器官、系统功能正常，对麻醉和手术的耐受力良好，而Ⅱ级则是有轻微系统性疾病、重要器官有轻微病变的患者，麻醉分级的差异也表示患者的体质差异，与患者是否患有糖尿病、高血压等基础疾病具有共通性[11]。在长期患糖尿病、高血压等基础疾病的患者中，糖尿病能对机体的免疫系统、代谢系统产生影响，长期患病或者血糖控制效果不佳，导致体内的免疫力与代谢调节能力下降；高血压患者由于血管内皮长期受到损伤，导致血管内皮保护因子的释放量减少，因此对于应激反应的反馈代偿作用降低，从而导致机体对手术的耐受能力较差，因此术后疼痛程度更重，在相同的镇痛条件下其镇痛效果较差[12-13]。所以在术前应对患者进行综合评估，选择合适患者体质的麻醉等级。对于长期有吸烟习惯的患者，由于受烟草中有效成分的影响如尼古丁、烟碱型乙酰胆碱受体等，容易对麻醉型药物出现依赖性。尼古丁是一种麻醉型物质，作用于相关受体通过脊髓上机制镇痛或通过胆碱能影响小胶质细胞发挥镇痛作用，长此以往，会导致机体对镇痛作用产生脱敏，从而导致术后相同的镇痛条件下镇痛效果却不佳，对镇痛药物的需求更大[14]。因此，临床对于行胸腔镜的患者要在术前进行积极健康宣教，戒烟戒酒，保持良好的生活习惯，减少对麻醉性物质的依赖。此外，尽管胸腔镜手术相比于传统开胸手术能够减轻患者术后疼痛，有利于患者恢复，但在进行胸腔镜手术过程中，仍需注意轻柔操作，合理规范手术范围，避免造成不必要的创伤，在切开胸壁时，尽量避开肋间神经；进行手术时，尽量保护切口，避免器械对切口及神经的挤压[15]。

综上，在行胸腔镜手术治疗的患者中，术后镇痛效果与手术时间、ASA麻醉分级、吸烟史、是否有基础疾病有相关性，其中手术时间长与有吸烟史均是其独立危险因素，临床应采取针对性有效措施，减轻患者术后疼痛，提高患者生活质量，值得临床进一步研究。