急性脑梗死机械取栓术患者的临床和预后分析

刘晓敏, 余良辰, 余 锋,王国平, 胡 伟

脑卒中是人类死亡的第二大原因，是致残的首要因素，脑梗死 (cerebral infarct,CI)是脑卒中最常见的类型。急性大面积CI多伴有大血管的严重狭窄或急性闭塞，其发病率、致残率、致死率均高。早期及时地开通闭塞血管，可有效降低病死率和致残率。超早期静脉溶栓是安全有效的治疗措施，但大动脉闭塞性CI静脉溶栓后血管再通率低。发病6 h内的前循环急性大动脉闭塞性CI、前循环闭塞发病在6～24 h经过严格影像学筛选、后循环大血管闭塞发病在24 h内可以从血管内介入治疗中获益，但其技术风险高、花费高、预后偏差大。已有相关报道关于疾病特点及预后，结果各不相同。该文回顾性分析急性CI行血管内机械取栓术患者临床资料，分析临床特征和影响预后的因素。

1 材料与方法

1.1 纳入与排除标准

收集2016年1月1日—2020年6月30日在中国科学技术大学附属第一医院急性CI急诊行血管内机械取栓术患者资料。纳入标准:急性CI急诊行血管内机械取栓术，术前CTA或MRA显示存在大动脉血管闭塞，经患者或授权家属签署手术知情同意书。排除标准：① 术前CTA、MRA或者术中血管造影发现多支大血管闭塞；② 动脉瘤、动脉夹层等首诊于神经外科在手术过程中进行取栓者；③ CI恢复期行颅内血管造影时存在大动脉闭塞并行血管内机械取栓术后血管再通者；④ 血管内机械取栓术后血管再通失败者；⑤ 临床资料不完整以及失访者。

1.2 病例资料

收集一般临床资料包括性别、年龄、发病至就诊时间；病前有无脑卒中相关的基础疾病，包括高血压、糖尿病、心房颤动；病变累及血管、急性缺血性脑卒中实验(trial of org 10172 in acute stroke treatment, TOAST)分型、入院及出院时美国国立卫生院神经功能缺损评分(national institutes of health stroke scale, NIHSS ) ；血管内机械取栓术后是否合并肺部感染、颅内出血。评估术后3个月时改良Rankin评分(modified rankin score, mRS)，0分代表无症状，6分代表死亡，1～5分表示症状逐渐加重。依据mRS结果，mRS为0～2分纳入预后良好组，mRS为3～6分者纳入预后不良组。随访方法：① 术后3个月门诊或住院再次就诊时进行mRS评分；② 未能复诊者均电话随访生活状态，进行mRS评分。

2 结果

2.1 一般临床特点

共纳入362例患者。男性205例(56.63%)，女性157例(43.37%)。年龄25～97(65.78±12.77)岁。合并高血压者238例(65.75%)，合并糖尿病者77例(21.27%)，合并心房颤动者187例(51.66%)。入院、出院时NIHSS评分分别为19(15,23)分、29(14,29)分。术后合并肺部感染者261例(72.10%)、合并颅内出血者103例(28.45%)。发病至就诊时间7(5,10)h。

2.2 CI病因分析

依据TOAST分型进行病因分析，大动脉粥样硬化型122例(33.70%)。心源性栓塞型195例(53.87%)，最常见心房颤动187例，其他包括风湿性心脏病11例、心脏换瓣膜术后6例、心室壁黏液瘤2例、卵圆孔未闭3例、心脏移植术后1例、扩张性心肌病4例、病窦综合征2例。其他明确病因型36例(9.94%)，包括肿瘤引起高凝状态15例、动脉夹层7例、消化道出血12例、动静脉瘘2例。不明原因型9例(2.49%)。

2.3 累及病变血管

累及颈内动脉系统287例(79.28%)，包括左侧大脑中动脉93例，右侧大脑中动脉95例，左侧颈内动脉47例，右侧颈内动脉52例。椎-基底动脉系统75例(20.72%)，均为基底动脉。

2.4 单因素Logistic回归分析结果

依据术后90 d mRS评分，预后良好组157例(43.37%)，完全无症状56例(15.47%)；预后不良组205例(56.63%)，死亡67例(18.50%)。预后良好组与预后不良组比较结果显示，年龄、合并高血压、病变血管部位、入院时NIHSS评分、出院时NIHSS评分、术后合并肺部感染、术后合并颅内出血比较，差异有统计学意义(

P

<0.05)，性别、合并糖尿病、合并心房颤动、TOAST分型、发病到就诊时间，差异无统计学意义。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.5 多因素Logistic回归分析影响预后的危险因素

采用逐步向前法对两组数据比较中差异有统计学意义的年龄、合并高血压、病变血管部位、入院时NIHSS评分、出院时NIHSS评分、术后合并肺部感染、术后合并颅内出血纳入多因素Logistic回归分析，结果显示血管内机械取栓术后预后不良与高龄、CI累及椎-基底动脉血管、出院时NIHSS评分高、术后出现肺部感染等有关。见表2。

表2 多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

急性CI是最常见的脑血管疾病，具有较高的致残率和致死率，治疗关键是早期血管再通。临床研究表明血管内机械取栓是急性大动脉闭塞性CI快速、高效再通血管的方法，可显著改善90 d的mRS。中国急性缺血性脑卒中诊治指南推荐评估符合适应证者，均建议行血管内机械取栓。目前限制取栓主要因素为取栓时间窗。提高全民脑卒中辨识及急救知识，可缩短就诊时间，提高血管内机械取栓率。预后良好组与预后不良组发病至就诊时间无显著性差异，表明只要在取栓时间窗内，符合取栓指征，均应积极进行取栓。

近年来血管介入水平不断提高，围手术期并发症及病死率仍较高。该研究中90 d良好预后率与既往实验研究结果类似。高于Berkhemer et al的研究结果，分析原因为其纳入的患者可能年龄过高，80甚至90岁以上的老人，累及血管广泛。低于某些文献研究结果，其纳入患者数较少，发病时间均在4.5 h内，均为颈内动脉系统病变。对急性CI病因分析有助于指导治疗和预防再发，常用TOAST分型法。该研究心源性栓塞型占比最高。而CI最常见的病因为大动脉粥样硬化型，考虑其原因为心源性脑栓塞患者其发病更急、症状更重，且栓塞累及大血管，更适合行急诊动脉取栓。该研究显示不管何种病因导致急性CI，机械取栓术预后无显著性差异。

既往研究表明，急性CI血管内治疗高龄患者预后更差。王晓东 等研究表明，年龄与预后无相关性，其纳入病例数较少且年龄较小。该研究结果显示，预后不良组年龄较预后良好组大。NIHSS评分反应神经功能缺损程度。入院NIHSS评分可直接反应病情严重程度，影响CI预后独立危险因素。研究表明血管内机械取栓术后24 h或术后3 d NIHSS评分是预后独立危险因素。该研究中入院时NIHSS评分高，提示取栓者神经症状重，两组入院时、出院时NIHSS评分差异均有统计学意义，多因素Logistic回归分析显示，出院时NIHSS评分是急性CI行机械取栓术预后独立危险因素。

急性CI存在大血管闭塞推荐急诊血管内动脉取栓，高龄、病变累及椎-基底动脉系统、出院时NIHSS评分高、术后合并肺部感染可能影响预后。