简短认知行为疗法对抑郁障碍的疗效观察

毛艳 解方舟 张静雅 顾晨龙

认知行为疗法（cognitive behavior therapy，CBT）是针对轻、中度抑郁障碍的主要心理治疗方法，其疗效目前已得到广泛认可[1]。CBT基于抑郁障碍的概念针对治疗提出的要求较高（持续周期长，次数多，治疗师需要长期接受训练等）[2]，这就限制了CBT在基层医疗机构的推广。近年来为了适应基层医疗的需求，国际上提出了简短认知行为疗法（brief cognitive behavior therapy，BCBT）。针对抑郁障碍，BCBT保留了CBT中最主要的有效成分（自动思维的修正和行为激活），减少了对治疗效果影响较小的成分（核心信念的修正等）[3]。目前大部分研究以药物治疗联合BCBT作为观察组，故无法排除药物治疗的影响。因此，笔者观察并比较了单一BCBT、单一药物治疗以及药物治疗联合BCBT对抑郁障碍患者的疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年3月至2020年6月在杭州市第七人民医院和惠州市第二人民医院门诊就诊的抑郁障碍患者97例为研究对象，其中前者33例，后者64例。按随机数字表法分为3组，即BCBT组（仅给予BCBT）31例、联合治疗组（给予常规药物治疗和BCBT）33例、药物组（仅给予常规药物治疗）33例。3组患者在性别、年龄、受教育年限等方面比较，差异均无统计学意义（均 P＞0.05），见表1。入组标准：（1）符合《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》抑郁障碍的诊断标准；（2）汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression rating scale-24，HAMD-24）评分 8～35 分[4]；（3）自愿参加本研究，且承诺完成6次心理治疗并配合评估。排除标准：（1）患有器质性脑功能损伤或其他严重的躯体疾病；（2）共患人格障碍或其他精神障碍；（3）合并接受重复经颅磁刺激治疗。本研究经杭州市第七人民医院医学伦理委员会和惠州市第二人民医院医学伦理委员会审查通过，所有患者签署知情同意书。

表1 3组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 治疗方案 BCBT组仅接受BCBT，联合治疗组接受药物治疗和BCBT，药物组仅接受药物治疗；治疗周期为 6 周。（1）BCBT：治疗频率为 1 次/周，1 h/次，共6次[5]。使用手册化的治疗方案[6-7]，每次治疗的内容包括：①抑郁障碍的心理教育；解释行为和情绪的关系；解释适应性行为；作业。②回顾作业；使用活动表，学习并记录愉悦度和掌控感，行为激活，深入理解适应性的行为与情绪的关系；作业。③回顾作业；练习使用三栏表，识别自动思维，解释认知和感受的关系，理解认知/想法和情绪感受/行为的关系；作业。④回顾作业；练习使用五栏表，解释和挑战自动思维，形成合理的替代想法；作业。⑤回顾作业；练习使用七栏表，学习挑战自动思维的策略，继续解释和挑战自动思维；作业。⑥回顾作业；巩固前期效果，制定预防复发计划；评估和结束治疗。（2）药物治疗：给予选择性5-羟色胺再摄取抑制剂盐酸舍曲林（规格：50 mg/片，批号：H10980141，美国辉瑞制药有限公司）口服，起始剂量50 mg/次、1次/d，根据病情严重程度最高剂量可增加至 200 mg/次、1 次/d。

1.2.2 观察指标 观察并比较3组患者治疗前（基线评估）、治疗后（基线评估后第6周）、随访期间（基线评估后第10周）的下述指标。（1）HAMD-24：是临床上用于评定抑郁症状严重程度的他评量表，包含焦虑/躯体化、体重、认知障碍、日夜变化、迟缓、睡眠障碍、绝望感等7个因子。共有24个项目，其中第4、5、6、12、13、16、17、18、21 项采用 0～2 分的三级评分法，其余项目采用0～4分的五级评分法。总分越高，表示抑郁症状越严重。总分＞35分表示患者可能为重度抑郁；35～＞20分表示患者可能为轻度或中度抑郁；＜8分表示患者无抑郁症状。（2）抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）：是较为常用的评定抑郁症状严重程度的自评量表，共有20个项目，采用1～4分的四级评分法，其中第 2、5、6、11、12、14、16、17、18、20 项为反向评分题，其余项目均为正向评分题。20个项目得分相加即总粗分，总粗分乘以1.25后取整数部分为标准总分。标准总分越高，表示抑郁症状越严重。标准总分＞72分表示患者可能为重度抑郁；63～72分表示患者可能为中度抑郁；53～＜63分表示患者可能为轻度抑郁；＜53分表示患者无抑郁症状。

1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0统计软件。符合正态分布的计量资料以 表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验；不同时点比较采用重复测量数据的方差分析，两两比较采用Bonferroni法。计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者不同时点HAMD-24评分的变化和比较各组患者治疗后HAMD-24评分均逐渐下降，随访期间＜治疗后＜治疗前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。3组患者治疗前及治疗后HAMD-24评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；随访期间HAMD-24评分比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），其中BCBT组＜联合治疗组＜药物组，见表2。

表2 3组患者不同时点HAMD-24评分的变化和比较（分）

2.2 3组患者不同时点SDS评分的变化和比较 各组患者治疗后SDS评分均有所下降，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。3组患者治疗前及治疗后SDS评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；随访期间SDS评分比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），其中BCBT组＜联合治疗组＜药物组，见表3。

表3 3组患者不同时点SDS评分的变化和比较（分）

3 讨论

贝克的认知理论认为抑郁障碍患者存在着自我参照的偏差[8]。神经机制的研究显示，自我参照加工过程的神经基础主要是由内侧前额叶皮层、前扣带回以及杏仁核等相关脑区构成[9]。研究表明，CBT的自动思维矫正可以减弱抑郁障碍患者杏仁核对负性刺激的激活程度，其中抑郁障碍患者对CBT的治疗反应与背侧前扣带回的激活程度相关[10]。功能磁共振成像结果显示，接受CBT的行为激活时，抑郁障碍患者的内侧前额叶皮层激活增强[11]。CBT治疗抑郁障碍的活性成分研究发现，只聚焦于行为激活的干预或者行为激活+自动思维矫正的干预以及完整的CBT（包括行为激活、自动思维和核心信念的矫正）在改善抑郁的短期和长期疗效上差异无统计学意义[12]。因此，基于CBT治疗抑郁障碍的神经机制和活性成分的研究，BCBT保留了治疗中最主要的有效成分，即自动思维的修正和行为激活。心理治疗能够有效得缓解患者的心理疾患，活性成分不仅仅只有具体心理治疗技术的疗效，还包括心理治疗所带来的安慰剂效应。心理治疗中的安慰剂指的是心理治疗的共同因素所带来的疗效，共同因素是指不同理论取向的心理治疗共有的普遍因素，如治疗设置、治疗师的资质、治疗同盟、来访者的期待等[13]。相关研究证实安慰剂效应是治疗过程的关键因素[14]，甚至有些学者认为心理治疗的安慰剂效应可以作为干预手段之一，并运用于临床实践中。可见，在心理治疗过程中，安慰剂效应是影响治疗效果的重要因素。为了控制与平衡安慰剂效应，主要使用以下策略：（1）使用手册化的 BCBT 方案（治疗设置）；（2）使用面谈计量表评估治疗关系（治疗同盟）；（3）告知来访者所有心理治疗师具有从业10年以上的丰富经验（来访者的期待）。

本研究结果对BCBT组（仅给予BCBT）、联合治疗组（给予常规药物治疗和BCBT）、药物组（仅给予常规药物治疗）患者治疗前（基线评估）、治疗后（基线评估后第6周）、随访期间（基线评估后第10周）的HAMD-24、SDS评分进行评估与比较，结果发现3组患者不同时点HAMD-24及SDS评分比较，差异均有统计学意义，随着时间的延长均有所改善，这提示3种干预方法均有助于改善抑郁症状。交互效应显示不同干预方法随着时间的变化对干预结果的影响不同。随访结果显示，BCBT组及联合治疗组HAMD-24及SDS评分均低于药物组，这提示BCBT和联合治疗的持久效果优于单一药物治疗，这与Leahy[15]的研究结论一致。笔者分析原因，可能是对于患者来说，单一药物治疗的可接受程度不高，总有因害怕不良反应、药物依赖性等原因而降低服药依从性的情况发生[16]。另外，BCBT组和联合治疗组的患者能在生活中运用所学习到的技术，并通过家庭作业反馈给治疗师，治疗师也会回馈患者，这样患者能不断巩固应对抑郁的知识，这对治疗效果起着积极的影响。可见，BCBT可能与CBT类似，预防抑郁复发的效果可能优于药物治疗[17-18]。随访结果显示，与BCBT组比较，联合治疗组的疗效无明显优势，这与以往研究发现联合治疗效果最好的结论并不一致[17]。这可能与心理治疗联合药物治疗的不良反应有关[19]，心理治疗过程繁琐，可能会增加患者的心理负担和消极情绪，一些患者认为接受联合治疗表明病情比较严重。

综上所述，单一BCBT及BCBT联合药物治疗均能够有效缓解抑郁障碍患者的抑郁症状，持久效果优于单一药物治疗。