临床药师参与2型糖尿病患者慢病管理的随机对照研究

阿丽娅·图尔逊，阿米妮古丽·奥布力喀斯木，刘珊珊，夏美斯亚·依格木，米尔斯曼·吐尔逊

中国是全球糖尿病患者人数最多的国家，糖尿病不仅需要治疗也需要纳入慢病的长期管理。目前，我国公共卫生服务体系中慢性病管理根据主导的不同主要有3种模式，即医院为主导、社区为主导、疾控中心为主导［1-2］。在医院为主导的模式中，内分泌科临床医师往往都在超负荷工作，难于进行出院后有效管理，很多患者对疾病认识不足，用药依从性差。此外，糖尿病患者中老年人口占比超过40%，老年患者合并症多，用药多而杂，易发生药品相互作用及不良反应［3］。为更好地解决此类问题，需要临床药师加入到糖尿病患者慢病管理的工作中。本研究开展了为期1年的随机对照试验，观察临床药师全程参与2型糖尿病患者住院及出院后慢病管理的效果，评估药师在糖尿病慢病管理中的价值。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2020年1～12月喀什地区第二人民医院145例糖尿病患者，其中男83例，女62例，年龄41～78岁。使用随机数表法分组，其中药师参与组72例，常规组73例。研究方案经本院医学伦理委员会批准，签署知情同意书纳入研究。纳入标准：（1）已确诊2型糖尿病，内分泌科入院治疗；（2）年龄≥40岁；（3）病程≥1年；（4）体质量指数（BMI）≤30 kg/m2。排除标准：（1）继发糖尿病；（2）合并恶性肿瘤；（3）合并血管性痴呆、老年痴呆；（4）妊娠期或哺乳期；（5）外科术后患者；（6）文盲，无法独立完成问卷。

1.2 方法 常规组：患者入院由内分泌科治疗，药师进行药学查房。出院后管理形式为护士随访，前3个月每月1次，之后每2个月1次。

药师参与组：（1）患者入院后采用药师药学查房与药师参加医生查房相结合的模式。药师参与治疗方案的制定及治疗方案调整，向医生提供药学建议，发现潜在药学问题，处理不良反应。药师主导组织糖尿病用药知识系列讲座，向患者系统介绍降糖、降压、降脂等口服药及胰岛素使用方法，低血糖处理等知识。（2）患者出院前药师进行一对一出院面谈，根据患者病情特点、年龄等进行个体化教育，了解患者的心理性格特点，根据患者学习能力和文化程度，编制个性化宣教手册。（3）患者出院后药师通过电话或微信随访，前3个月内每2周随访1次，之后每个月1次。每次随访前调取病历，分析患者用药。随访时了解患者当期身体情况、药物剩余情况，评估患者是否按照医嘱用药及用药合理性。对用药合理但未严格按医嘱服药的患者，了解原因，鼓励督促患者遵医嘱执行；对于用药需调整患者建议门诊复诊，并协调有关科室。实施过程中注意（1）随访药师统一培训，采用统一设计的随访表格，采用结构化面谈方法，按照询问-评估-建议-帮助-落实的步骤进行谈话。（2）定期评估患者的治疗依从性，对依从性较差、生活方式不佳患者，应及时采取措施。（3）药学随访之外，同时督促患者进行血糖监测，注意饮食控制，积极运动，建立良好的生活习惯。

执行过程中两组均严格按照方案完成，无因药师、护士原因漏访患者。

1.3观察指标

1.3.1 主要监控指标达标率 糖化血红蛋白（HbA1c）达标率=末次检测糖化血红蛋白达标的患者数/患者总数×100%，糖化血红蛋白＜7.0%为达标。低密度脂蛋白（LDL）达标率=末次检测低密度蛋白达标的患者数/患者总数×100%，LDL＜2.6 mmol/L为达标。收缩压（SBP）达标率=末次监测收缩压达标的患者数/患者总数×100%，较年轻和病程较短者达标标准SBP＜130 mmHg，老年患者目标值可放宽至150 mmHg。

1.3.2 住院及非常规就诊率 统计患者出院1年内因糖尿病或并发症住院、非常规就诊（急诊、非预约复诊门诊）例次。

1.3.3 口服药认知 使用自制量表评估患者对口服药物认知情况。分别针对2型糖尿病患者使用的降糖、降压、降脂、抗血小板药物进行提问，包括适应证、用法用量、注意事项、不良反应4个方面，好中差3级评分，总分最高48分，得分越高掌握情况越好。

1.3.4 胰岛素认知 使用自制量表评估患者对胰岛素使用的认知情况。量表包括胰岛素正确储存方法、不良反应、使用方案、注射方法步骤、注射注意事项等，共7个条目，最高14分，得分越高掌握情况越好。

1.3.5 服药依从性 使用Morisky用药依从性问卷（MMAS-8M）评估患者的用药依从性，总分≥8分为依从性佳；6～8分为依从性一般；＜6分为依从性差。

1.3.6 患者自我管理能力 使用糖尿病患者自我管理行为量表（SDSCA）［4］评估患者自我管理能力，得分越高自我管理能力越好。

1.3.7 患者生存质量 使用糖尿病患者生存质量特异性量表（DSOL）评估患者的生存质量，5级计分，得分越高，生存质量越差［5］。两组患者入院时和末次随访时完成口服药认知、胰岛素认知、SDSCA、DSOL量表。随访1年后复诊时检测患者糖化血红蛋白、低密度脂蛋白等指标，计算达标率。

1.4 统计学处理 收集的数据记入EXCEL表格，采用SPSS25.0软件进行分析，计数资料采用（%）描述，比较采用χ2检验，计量资料采用（±s）表示，患者入院时和随访1年后数据比较采用配对t检验，常规组和药师参与组比较采用成组t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般情况 随访结束时药师参与组中1例失访，常规组中4例失访。两组患者性别、年龄、病程、体质量、HbA1c比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 监控指标达标率 入院时，两组的HbA1c、LDL和SBP达标率差异无统计学意义（P＞0.05）。出院随访1年后药师参与组HbA1c和LDL达标率分别为69.01%、74.65%，均高于常规组的37.68%、47.82%，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组SBP达标率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组糖尿病患者HbA1c、LDL、SBP达标率［例（%）］

2.3 住院及非常规就诊率 药师参与组住院率、急诊率、非预约复诊率均低于常规组，其中住院率和非预约复诊率差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组糖尿病患者住院及非常规就诊率［例（%）］

2.4 服药依从性及口服药、胰岛素认知情况 入院时，两组的Morisky、口服药认知、胰岛素认知得分差异无统计学意义（P＞0.05）。随访1年后，药师参与组的Morisky得分高于常规组，口服药认知得分和胰岛素认知得分明显高于常规组，差异有显著统计学意义（P＜0.01，表3）。

表3 两组糖尿病患者Morisky得分及口服药、胰岛素认知（分，±s）

表3 两组糖尿病患者Morisky得分及口服药、胰岛素认知（分，±s）

组别 例数 Morisky得分入院时常规组 69 5.02±1.46药师参与组 71 5.35±1.63 t值 1.261 P值 0.210随访1年后6.29±1.27 8.16±0.81 10.417 0.000口服药认知得分 胰岛素认知得分入院时 随访1年后 入院时 随访1年后7.36±4.41 20.82±9.54 4.21±1.33 7.25±3.38 8.48±5.09 42.66±5.29 3.78±1.57 11.74±2.21 1.393 16.814 1.746 9.328 0.166 0.000 0.083 0.000

2.5 患者自我管理能力和生存质量 入院时，两组的SDSCA、DSOL量表得分差异无统计学意义（P＞0.05）。随访1年后，药师参与组的SDSCA量表得分（21.77±6.49）分高于常规组，DSOL量表得分（46.30±19.18）低于常规组，差异均有显著统计学意义（P＜0.01，表4）。

表4 两组糖尿病患者自我管理能力和生存质量（分，±s）

表4 两组糖尿病患者自我管理能力和生存质量（分，±s）

组别 例数常规组 69药师参与组71 t值P值SDSCA量表入院时11.75±5.61 12.22±4.87 0.530 0.597 DSOL量表随访1年后 入院时 随访1年后16.64±4.57 88.32±26.74 71.22±23.85 21.77±6.49 85.69±24.82 46.30±19.18 8.548 0.603 6.822 0.000 0.547 0.000

2.6 药师参与组发现不合理用药汇总 药师参与组随访过程中发现多种不合理用药情况，具体总结见表5。

表5 药师参与组发现糖尿病患者不合理用药汇总

3 讨论

我国普遍存在着糖尿病低知晓率、低治疗率、低控制率问题，与之相对的是糖尿病高患病率、高致残率、高致死率和巨额的公共卫生支出［6-7］。加强糖尿病的管理是当前迫切而重要的公共卫生问题

对于接受多药治疗的2型糖尿病住院患者，药师参与管理规范完善的药学服务可以减少用药偏差、降低药物不良事件的发生率。在本研究中，临床药师随访中根据患者新发疾病建议复诊调整药物20余例次。例如，建议新发感染的糖尿病患者不要自行服药，患者在高血糖状态下感染往往不易控制，可能久治不愈；同时，感染也使血糖控制更为困难。多数患者可听从药师建议。

糖尿病患者的自我管理是疾病控制的基础。ADA指南也强调2型糖尿病患者需注重生活方式的改变［8］。患者的主观配合程度与患者的对糖尿病疾病的认识程度相关，加强糖尿病教育、普及糖尿病用药知识对提高患者的自我管理能力、优化血糖控制有显著效果［9］。本研究中药师参与组患者的自我管理能力SDSCA评分明显高于常规组，这与持续规律地随访，系统且个体化地进行糖尿病用药教育密切相关。

目前，糖尿病健康教育的方式多种多样，举行糖尿病知识讲座、发放学习手册、微信推送公众号文章、音频视频的讲解等可以起到一定的作用，但是存在着不全面、不系统、缺乏针对性、不够个人化等问题。因此，在本研究中，药师随访采用了预先设计的随访表格，并且采用了结构化的问答随访方式。从询问患者现状开始，根据身体状况、用药情况对患者用药合理性进行评估，提出改进的建议，讲解相关知识并且帮助患者梳理实施的方法，根据患者情况提出随诊建议。随访的有的放矢明显提高了药师参与组患者的用药依从性。同时该组患者对胰岛素和口服药物的认知也明显高于常规组。因此，糖化血红蛋白等主要监控指标的达标率也明显提高。

与目前常规糖尿病管理方式相比，临床药师管理模式执行人的药学服务水平高于常规组的执行人护士，可以合理化用药，提高患者的依从性和自我管理能力，提高血糖控制水平，减少住院及非常规就诊，提升糖尿病患者的生活质量。