高龄患者术后谵妄发生的相关因素及护理措施

赵 诺，刘 俊，朱思悦，侯惠如

术后谵妄是急性精神错乱伴有认知功能减退、注意力不集中、睡眠周期紊乱的短暂性脑综合征，是老年术后常见并发症之一，与手术创伤造成术后疼痛加重、低氧血症、睡眠障碍或机体内环境损伤等因素相关［1］。术后谵妄不仅会对术后机体恢复造成负面影响，且加重患者不良情绪，提高并发症发生率，影响患者生活质量［2］。临床研究表明，骨科术后发生术后谵妄风险较大，尤其是老年髋部骨折术后患者，而跌倒最易造成老年患者全身各处骨折［3］。因此，如何有效预防高龄患者术后谵妄的发生显得尤为重要。本研究旨在分析高龄患者术后谵妄发生的相关因素并提出相应护理措施建议。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2020年6月～2021年6月解放军总医院第二医学中心急诊收治的69例因跌倒需要进行手术的高龄患者，所有研究对象均有一种或多种慢性疾病，如糖尿病、高血压、风湿性疾病等。其中男性45例，女性6例，平均年龄（79.41±9.04）岁。行手术治疗51例，非手术治疗18例。其中，肋骨骨折17例（手术15例，非手术2例）、颅外伤14例（含头部血肿4例，其中手术9例，非手术5例）、髋关节骨折13例（手术9例，非手术4例）、上肢骨折9例（手术7例，非手术2例）、下肢骨折手术5例、腰椎损伤5例（手术4例，非手术1例）、腹部脏器损伤4例为非手术治疗、肋骨骨折合并脏器损伤手术2例。手术治疗包括开放性骨折清创及固定、放置闭式引流管、髋关节置换、开颅手术、脏器止血、皮肤缝合等；麻醉方式为静吸复合全身麻醉。

纳入标准：因跌倒发生骨折或合并其他器官损伤需要手术，且符合手术治疗标准者；年龄≥70岁；患者对研究同意并签署知情同意书。排除标准：合并其他严重器官功能障碍者；有精神疾病或精神疾病家族史，有智力或认知功能障碍者；术前发生谵妄或存在精神系统疾病；长期服用镇静药物者。根据有无术后谵妄发生，将纳入对象分为谵妄组和无谵妄组。

1.2 方法 本研究属于回顾性研究，通过镇静躁动量表（SAS）收集患者资料［4］。SAS评分系统分为7个等级：1分为不能唤醒，具体表现为患者对恶性刺激（即吸痰或用力压眼眶、胸骨或甲床5 s）无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令；2分为非常镇静，表现为对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动；3分为镇静，表现为嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡；4分为安静合作，表现为安静，容易唤醒，服从指令；5分为躁动，表现为焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静；6分为非常躁动，表现为需要保护性束缚并经反复语言提示劝阻，咬气管插管；7分为危险躁动，表现为拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎。本研究采用1～2 h记录1次患者的评分结果，将谵妄程度分为轻度（1～2分）、中度（3～4分）、重度（5～6分）及危险（7分）共4个等级。对调研人员统一进行问卷填写指导，在研究对象确定发生术后谵妄后，对其责任护士进行问卷调查，调查者说明调查目的和意义，获得调查对象同意后发放问卷。

1.3 统计学处理 采用SPSS 23.0软件进行统计分析。研究对象一般资料采用描述性分析。计数资料采用频数、率表示，组间差异性比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。其中，当最小期望值＜1或期望值＜5的单元格超过20%时，使用Fisher精确概率法。所有假设检验均采用双侧检验，检验水准为α=0.05，当P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高龄患者术后谵妄发生的相关因素分析 本研究51例行手术治疗的高龄患者术后发生谵妄的时间为（81.24±14.26）h。研究结果显示，谵妄发生率在性别、手术时间、和术前合并疾病数量3个方面差异均有统计学意义（P＜0.05）。发生谵妄的研究对象共28人，男性27人，女性1人（χ2=4.015，P=0.045）；手术时间≤2 h的有3人，时间在2～3 h的有4人，时间在3～4 h的有10人，时间≥4 h的有11人（χ2=10.058，P=0.018）；术前合并疾病数量1、2、3种及3种以上的分别有3、5、4和16人（χ2=8.213，P=0.042）。

谵妄发生的相关因素包括体位触及切口或换药时发生的疼痛刺激90.20%（46/51）、体位引起的牵拉刺激为78.43%（40/51）、引流管刺激56.86%（29/51）、尿管刺激43.14%（22/51）等，见表1。

表1 51例老年骨折患者不同因素谵妄发生情况［例（%）］

2.2 手术时间与谵妄发生率的相关性分析 本研究发现谵妄发生集中手术时间在2～4 h之间，且随着手术时间的延长，重度谵妄的发生率有上升的趋势，见表2。

表2 51例老年骨折患者不同手术时间谵妄发生情况［例（%）］

3 讨论

3.1 术后谵妄发生的相关因素分析 本研究发现，高龄患者跌倒术后谵妄发生的相关因素主要与年龄、术前合并疾病、手术时间和术后疼痛刺激这几个因素有关。

3.1.1 性别与年龄 国内有研究报道，男性较女性更易发生术后谵妄［5］。老年患者脑组织退行性改变导致中枢神经递质含量改变，乙酰胆碱（Ach）含量降低，去甲肾上腺素（NE）、γ-氨基丁酸（GABA）升高可诱发谵妄。相关研究表明，在65岁以上的老年住院患者中，约有30%的患者在住院治疗期间发生过跌倒［6］。此外，伴随着系统及器官功能老化衰退，抗手术应激能力差，更容易出现术后谵妄［7］。本组均为高龄患者，随着年龄的增长，其跌倒和术后谵妄的发生率随之增高，是需要重点关注和健康宣教的人群。

3.1.2疼痛刺激 有研究指出，疼痛是导致术后谵妄产生的重要因素之一，及时有效干预患者疼痛能降低术后谵妄发生风险［3］。其中静息性疼痛与谵妄发生风险间的关系更密切，静息性疼痛评分越高，谵妄发生的风险越大，中、重度静息性疼痛缓解时间越长，谵妄发生风险越高［8］。术后患者意识尚未完全清醒，对外界刺激呈高敏状态，任何刺激和疼痛不适都可引起躁动，如胸引管刺激、切口疼痛，吸痰，气管导管、尿管的刺激，表现为躁动、呻吟、咬或拔气管导管，甚至试图拔出导管［9］。本研究中，切口疼痛刺激发生率最高，与谵妄发生的相关性最大。其次是牵拉刺激、引流管刺激、尿管刺激。充分证明了疼痛是谵妄的重要危险因素，疼痛越剧烈，对机体创伤越大，发生谵妄的风险越高，需要护理人员重点识别并妥善处置。

3.1.3 手术因素 多个研究发现手术时间长、创伤大、出血多，使患者的应激反应加重，自我调节功能减退，不能及时调节内环境的稳定，导致术后谵妄发生。本研究亦证实手术时间的长短与发生谵妄的严重程度有关。本研究发现，谵妄发生集中在手术时间2～4 h之间，当手术时间在3～4 h时，重度谵妄的发生率为27.78%（5/18），当手术时间＞4 h时，重度谵妄的发生率已高达58.33%（7/12）。说明随着手术时间的延长，重度谵妄的发生率有上升的趋势。

3.1.4 基础疾病 高龄患者术前易并存多种内科疾病，如高血压、糖尿病、脑血管疾病、风湿病等。尤其是代谢紊乱性疾病，在手术、创伤、应激或低血压的情况下易引起机体水、电解质、酸碱平衡紊乱及体内中间代谢产物蓄积和吸收，易对大脑造成损害［10］。戴 传 强 等［11］研 究 结 果 显 示，术 前 合 并 内 科 疾病≥3种为术后谵妄的独立危险因素。分析原因可能是术前合并症越多，患者器官功能以及机体适应能力随之降低，机体调节系统可靠性明显衰退，同时对应激源敏感性升高，导致应激反应增强，提高异常兴奋性传导，从而引发术后谵妄［12-13］。本研究对象均有一种或多种慢性疾病，是术后谵妄高发的危险人群，需要重点关注。

3.2 护理措施

3.2.1 提前术前宣教，建立心理准备 全麻苏醒时患者会感到插管的疼痛、口渴、体位不适、切口疼痛等，气管插管、尿管、胃管、吸痰管等的刺激常使患者常无法忍受，易发生躁动。为减少术后躁动，在术前应使患者有充分的心理准备。

3.2.2 术后密切监测，及时纠正异常 术后护理人员在监测生命体征的同时注意患者的精神状态，如术后出现多语、幻觉、有过激行为或极度安静、嗜睡等，要警惕谵妄的发生。

3.2.3 加强安全和疼痛管理 患者若在苏醒期发生谵妄，返回监护室后，要及时正确地系上安全带，固定好患者的四肢，保证呼吸通畅，在密切监护的前提下，最大程度的减轻术后疼痛。

综上所述，高龄患者术后谵妄发生率高，提示护理人员需要预见性地实施护理措施，通过早期干预最大程度降低术后谵妄的发生率，减少不良反应的发生。