肝移植术中血流动力学指标与术后肺部并发症的关系

栾远航，谢言虎，柴小青，章敏，章蔚，李传耀，侯冠峰，王迪

中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)麻醉科，合肥 230001

原位肝移植(OLT)是目前治疗终末期肝病的有效方法。由于肝功能不全、手术创伤和术后免疫抑制剂的使用等原因，肺部并发症成为OLT术后死亡的主要原因之一[1]。有报道称OLT术后肺部并发症的发生率达41.5%～76.0%，急性肺损伤的发生率达34.2%～44.0%，死亡率为25.0%～41.7%[2];这些并发症严重影响OLT患者的预后。有研究[3]表明，肝移植术后受者的肺部并发症和预后与个体化围手术期液体治疗密切相关。心脏排出量监测(PiCCO)作为一种血流动力学监测技术，具有创伤小、测量数据准确等特点，近年来在临床得到了广泛应用[4]。本研究旨在通过对血流动力学监测指标的综合分析，探讨血流动力学监测结果与OLT术后肺部并发症的关系。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析本院2018年7月至2020年1月28例OLT患者的病历资料。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)伴有严重肝功能不全的终末期肝病；(2)药物或普通外科治疗无效；(3)没有其他重要器官衰竭。排除标准：(1)无法控制的感染；(2)过去两年有恶性肿瘤病史；(3)其他重要器官功能障碍；(4)严重的冠状动脉疾病。本研究经中国科学技术大学附属第一医院医学研究伦理委员会审批(编号：2020-RE-024)。所有肝移植供体均来自脑死亡供体，其家庭成员自愿签署同意器官捐赠的知情同意书。

1.3 监测项目 患者入室后监测项目包括：无创血压、脉搏、血氧饱和度、心电图、持续动脉血压(ABP)监测、持续中心静脉压(CVP)监测。咪达唑仑0.05 mg/kg、依托咪酯0.15 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg和顺式阿曲库铵0.15 mg/kg进行麻醉诱导。气管插管后，开始机械通气，潮气量为6～8 mL/kg，调整呼吸频率，使呼气末二氧化碳分压保持在35～40 mmHg。靶控输注异丙酚2～3 μg/mL和舒芬太尼0.4～0.8 ng/mL，持续泵注顺式阿曲库铵3 μg·kg-1·min-1进行麻醉维持。调整异丙酚和舒芬太尼的靶浓度，以维持Narcotrend指数在D2至E1(46-20)之间。关腹前，切口周围使用0.5%罗哌卡因40 mL进行局部浸润麻醉。术毕，患者被送入重症医学科(ICU)。

患者在麻醉诱导后，经左股动脉穿刺置入PiCCO导管，然后将该导管连接至PiCCO系统；通过中心静脉导管注入15～20 mL冰0.9%氯化钠注射溶液，再通过肺热稀释法进行3次校准后，监测连续心脏指数(CI)、胸腔内血容积指数(ITBI)、血管外肺水指数(EVLWI)、每搏变异度(SVV)、外周血管阻力指数(SVRI)。根据PiCCO监测结果调节输液、血管活性药物及白蛋白，以维持目标值ITBI 850～1 000 mL/m、SVV<10%、EVLWI≤10 mL/kg和SVRI于1 700～2 400 dyn·s·m2·cm-5。

在5个时间点记录所有PiCCO参数：麻醉诱导后(T0)、无肝期前30 min(T1)、无肝期后30 min(T2)、新肝期后30 min(T3)和关腹(T4)。在6个时间点记录氧合指数(OI)：T0、T1、T2、T3、T4和拔管前(T5)。

根据术后1周内是否出现肺部并发症将患者分为两组：有并发症组(PPC组)和无并发症组(APC组)。根据墨尔本人口量表诊断标准诊断肺部并发症[5-6]。术后7 d内进行X线或CT检查。肺部并发症包括肺部感染、呼吸衰竭、肺栓塞、肺水肿、胸腔积液。

2 结果

2.1 肝移植患者临床资料 28例患者中，4例(12.2%)患者术后死亡，1例出现肝肾综合征，23例患者被纳入最终分析，其中9例(32.1%)患者有术后肺部并发症(PPC组)，其余患者无术后肺部并发症(APC组)。

与PPC组比较，APC组术前白蛋白水平和术中输注白蛋白量更高(P<0.05)；而术后机械通气时间和ICU滞留时间更短(P<0.05)。两组间性别、年龄、Child-Pugh评分、手术时间、无肝期时间、出入量均差异无统计学意义。见表1。

表1 两组肝移植患者临床资料

2.2 不同时间点PiCCO监测数值 两组之间PiCCO监测数值在T0时差异无统计学意义；与PPC组相比，APC组T2、T3和T4的EVLWI较低，T2、T3和T4的ITBI较高，T3和T4的SVV较低，T2和T4的SVRI较高(P<0.05)。与T0比较，APC组EVLWI在T3和T4时升高，ITBI在T2时降低、T4时升高，SVV在T2和T3时升高，SVRI在T1、T2和T4时升高(P<0.05)；与T0比较，PPC组EVLWI在T1—T4时均升高，ITBI在T1和T2时降低、SVV在T2—T4时均升高，SVRI在T2时升高(P<0.05)。两组间CI值差异均无统计学意义，且与T0时相比，均在T2时降低。见表2。

表2 两组患者不同时间点PiCCO监测数值变化

2.3 不同时间点OI数值 两组之间OI数值在T0和T1时差异无统计学意义。与PPC组相比，APC组OI值在T2—T5时较高(P<0.05)，与T0比较，APC组OI值在T3和T4时降低(P<0.05)，而PPC组则在T2—T5时均降低(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时间点OI数值变化

3 讨论

本研究显示，OLT术后肺部并发症的发生率为32.1%，死亡率为12.2%，两者均低于相关报告[2]。本研究发现，肝移植术中PiCCO行血流动力学监测数据可预测术后肺部并发症的发生，特别是新肝期和关腹时EVLWI、ITBI、SVV、SVRI水平等指标。

OLT的手术创伤、大量输血、围术期血流动力学波动、机械通气时间延长和器官缺血再灌注损伤是术后肺损伤的主要影响因素[7]。在本研究中，EVLWI和ITBI水平随着手术的进行而增加，而SVV和SVRI在T2和T3时波动幅度较大，这与Torgay等[8]的研究结果相符。本研究还发现，与PPC组相比，APC组T2—T4的ITBI水平较高，T3—T4的SVV水平较低，T2和T4的SVRI水平较高，这可能表明保持术中较高水平的ITBI和SVRI以及较低水平的SVV有助于降低OLT术后肺部并发症的发生率。

目标导向液体治疗(GDT)旨在减少围手术期并发症，甚至有助于降低围手术期死亡率，是外科手术中液体管理的重要方法，也是加速康复外科(ERAS)诊疗的关键一环[9]。PiCCO监测中血流动力学和容量及器官功能参数提供了GDT的准确指标，以改善组织氧合、增强微循环、减少组织病理学损伤，并提高患者生存率[10]，这可能与GDT可以提供适当的组织灌注压力和组织供氧以及减少围手术期并发症有关[11]。有研究表明EVLWI水平变化在肺部并发症中起着重要作用，它能更准确、及时地反映体内液体的变化[12]，并能有效预测肺水肿、急性肺损伤等的发生，是独立危险因素[13]。本研究中，APC组T2—T4的EVLWI水平较PPC组低，说明OLT术中低水平的EVLWI可改善氧合，降低患者术后肺部并发症的发生，OI结果也可以从侧面支持这一观点。

本研究中还发现APC组中术前白蛋白及术中输注白蛋白的水平较PPC组更高。国内肝移植患者的大多数基础病是肝癌、急性肝衰竭和肝硬化，其典型特征是低蛋白血症，原因不仅是肝细胞蛋白质合成减少，还和水钠潴留稀释血清白蛋白有关[14]。有研究表明，持续输注外源性白蛋白可以有效提高血浆白蛋白水平，降低并发症的发生率，促进慢性肝病患者的康复和生存[15]。因此术前纠正低蛋白血症、术中适当补充白蛋白有助于降低OLT术后肺部并发症的发生。

综上所述，肝移植术中应用PiCCO行血流动力学监测，维持较低的EVLWI、SVV水平和较高的ITBI、SVRI水平，有助于改善患者氧合指数，缩短机械通气和ICU停留时间，减少肝移植术后肺部并发症的发生。