老年衰弱与抗血小板药致消化道出血风险的相关性分析

毛玉娣，赵卫刚，陈彦，丁西平

中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)老年消化科，合肥 230001

衰弱是老年患者最常见的综合征之一，主要指生理储备能力及运动协调能力下降，导致机体的易损性增加，抗应激能力下降，严重影响疾病的病程及预后[1]，老年衰弱综合征带来的经济与社会问题备受国内外学者关注。此外，随着我国人口老龄化步伐的加快，心脑血管疾病发病率明显增加[2-3]，抗血小板药物作为一线药物在冠心病、脑梗死等疾病治疗中发挥不可替代的作用，但引起的相关副作用，如消化道出血，不仅增加治疗费用，延长住院时间，而且影响患者生活质量。目前国内外关于衰弱水平与抗血小板药物副作用发生率关系的研究较少。本文主要对服用抗血小板药物的老年患者进行衰弱评估，统计其与消化道出血的相关性，为老年患者个体化治疗方案提供临床参考数据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2020年8月至2021年6月在中国科学技术大学附属第一医院老年消化内科住院的服用阿司匹林或氯吡格雷的老年患者80例，年龄(84.3±8.0)岁；其中男62例，女18例。按照2次及以上非同日大便隐血实验均阳性或均阴性，将研究对象分为大便隐血阳性组[OB(+)组]和大便隐血阴性组[OB(-)组]。OB(+)组共29例，男24例，女5例；OB(-)组共51例，男38例，女13例。本研究方案通过中国科学技术大学附属第一医院医学研究伦理委员会审查。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄>65岁；(2)服用单一抗血小板药物；且时间大于90 d。排除标准：(1)同时服用其他有出血风险药物者，如抗凝药；(2)消化道肿瘤、炎症性肠病、出血性疾病等有消化道出血风险者。

1.3 研究方法

1.3.1 临床资料收集 记录患者姓名、性别、年龄、身高、体质量、体重指数(BMI)、抗血小板药物种类、血红蛋白、血清白蛋白、凝血酶原时间、Caprini评分、微型营养评定法(MNA)等。

1.3.2 临床衰弱评估 本研究采用临床衰弱量表(CFS)进行衰弱评估，CFS是2005年由Rockwood团队[4]在加拿大健康与衰老研究(CSHA)中提出，主要采用相关临床参数，结合认知和功能情况，将患者分为非常健康、健康、维持健康、脆弱易损伤、轻度衰弱、中度衰弱、严重衰弱、非常严重的衰弱及终末期9个等级，>5分者诊断为衰弱。CFS是非常准确、可靠、敏感的指标，更适用于临床应用[5]。

2 结果

2.1 两组一般临床资料比较 根据CFS评分，衰弱者共45例(56.25%)。与OB(-)组相比，OB(+)组CFS评分较高，差异有统计学意义。两组年龄也差异有统计学意义，见表1。两组性别、身高、BMI、血红蛋白、体重指数、凝血酶原时间(PT)、深静脉血栓评分、MNA评分等差异无统计学意义。

表1 两组服用阿司匹林或氯吡格雷的老年患者一般临床资料比较

2.2 服用抗血小板药物后的情况 老年人总体服用氯吡格雷的患者占66.25%，明显高于阿司匹林的使用率。老年患者服用抗血小板药物导致大便隐血阳性率达36.25%，而衰弱组为51.11%，非衰弱组大便隐血阳性率仅为17.1%。

2.3 Spearman相关性分析 为了解大便隐血阳性与衰弱水平的相关性，不同CFS评分等级大便隐血阳性的频数分布图见表2，同时对大便隐血阳性与CFS评分行Spearman相关性分析，结果是相关系数r=0.413，P<0.05，提示大便隐血和衰弱的严重程度呈正相关。

表2 大便隐血阳性与临床衰弱量表等级分布

2.4 二分类多因素logistic回归分析 以大便隐血情况作为因变量，纳入CFS评分、年龄、抗小板药物类型、BMI、血红蛋白、血清白蛋白、凝血酶原时间、Morse评分、Caprini评分、MNA营养评分等构建多因素多因素logistic回归方程。结果显示老年衰弱对服用抗血小板药物导致消化道出血有统计学意义(OR=2.360,95%CI：1.160～4.802,P=0.018)，提示衰弱等级的升高将会增加大便隐血阳性的风险，即衰弱水平每增加1个等级，发生大便隐血阳性的平均风险大约增加1.360倍。根据结果显示，年龄以及服用何种抗血小板药物对出血风险的影响无统计学意义。见表3。

表3 抗血小板药物导致消化道出血影响因素的logistic回归分析

3 讨论

老年衰弱综合征是机体的脆弱性或易损性增加，和维持自体稳态能力降低的一种临床状态，其核心主要体现在生理储备减少、多个系统功能异常，当机体在受到内部或外部压力时，极易产生不良的后果。其中药物及住院治疗是引起老年衰弱最关键的事件之一，它可能是导致老年人进一步衰弱的诱因[6]。研究表明，衰弱状态的老年人住院发生不良事件率及术后并发症率明显高于普通老年人群，并且衰弱老人在类似的应激事件后，其功能恶化程度更大，而且很难恢复至基线稳态水平[7]。这使他们更容易发生跌倒，影响精神心理状态、降低生活质量、日常生活能力依赖性增加、病情恶化、住院时间延长、重症监护病房转入率升高，甚至导致患者死亡[7]。根据相关数据统计，老年住院患者的衰弱患病率大约在48.8%～80%[8]，本研究中收集的临床资料显示老年衰弱发生率为56.25%，超出半数的老年住院群体，故针对老年人衰弱水平的评估，指导临床决策，值得所有医务工作者的关注。

然而，衰弱是一种新的、复杂的多维概念，目前没有衡量的金标准。目前所使用的各种评估量表或评估功能的物理工具，并不能涵盖衰弱的所有方面[9]。2017年我国学者在针对老年患者衰弱评估与干预中国专家共识中提出[5]Fried衰弱评估、衰弱指数(FI)、FRAIL衰弱量表、CFS临床衰弱评估量表等评估方法，其中CFS是在FI上发展而来，依据日常生活活动能力及运用工具的日常生活能力的基础上进行评估分级，更适用于临床衰弱的筛查，并且适用于老年痴呆患者，故本研究中选用其为衰弱评估工具。

中国是心脑血管疾病经济及社会负担很大的国家，其中卒中及缺血性心肌病为中国人口死亡最主要的两大原因[10]，而抗血小板治疗是卒中及缺血性心肌病最基本的治疗及预防措施。随着抗血小板药物应用的普遍，随之出血风险的增加也备受被重视，并且出血并发症限制了患者长期应用抗血小板药物，特别是针对老年患者如何正确地评估适应证，减少药物不良反应，是老年科医生需要关注的话题。上消化道出血是抗血小板药物常见的不良反应，阿司匹林主要通过抑制COX-1阻断前列腺素的合成，减弱胃黏膜屏障，从而导致胃黏膜的损伤，虽然氯吡格雷被认为不直接损伤胃黏膜，但是可以导致损害的胃黏膜延迟愈合，发生消化道出血。可能由于氯吡格雷对胃黏膜非直接的作用，当单抗预防缺血性疾病时，临床医生更倾向于使用氯吡格雷，本研究中发现老年人使用氯吡格雷的比例达66.25%，但是结果显示在衰弱老年人中，抗血小板药物种类在大便隐血阳性中并无统计学意义。

此外，有研究[11]表明，抗血小板治疗相关性消化道出血主要以老年人为主,且有症状不典型、病情较重、住院时间长、病死率较高的特点。对于衰弱状态的老人，这一问题更加突出，因衰弱老人的生理状态的特殊性，对疾病、刺激的反应迟钝，许多患者缺乏，甚至没有腹痛表现；另一方面，由于老年患者溃疡常发生在胃底、胃体部位，体表定位与胸腹脏器的感觉神经纤维交叉，不典型的消化道症状常被误认为心绞痛的表现；加之，老年患者常因担心操作上的不适，内镜镜检率不高，而不能及时发现胃黏膜损伤，导致病情加重。所以，尤其是针对衰弱老人，尽可能地降低出血风险是实现安全抗血小板治疗的前提。根据临床经验及相关数据显示，抗血小板药物致消化道出血风险可能与年龄、血红蛋白、营养状况、凝血功能、血栓风险等可能有一定相关性[12-14]，故本研究将相关指标纳入多因素分析中，确保结果的可信性。在本研究中收集的服用抗血小板药物的80例老年患者，对其大便隐血阳性的多因素分析结果显示：与老年衰弱水平明显相关，且随着衰弱的程度的增加，大便隐血的风险逐渐升高。但是统计学分析显示，年龄与大便隐血阳性无明显相关性，可见对于老年患者，衰弱评估的权重远大于年龄的因素。此外，本研究主要是回顾性研究，没有对服用抗血小板药物的衰弱老年进行长期随访，对于远期并发症以及严重消化道出血与衰弱的关系未进行综合分析，需要在后续的研究中继续探讨。

衰弱的评估可作为老年人临床决策及指南的制定、术前评估以及免疫功能评价的依据[15-16]，评估器官功能状态，及时止损。如2019年中国高血压健康管理规范将衰弱状态写进了控制目标血压的影响因素中，美国糖尿病协会2020年医疗保健标准中同样指出衰弱是导致低血糖发生的危险因素。综上所述，为降低衰弱老年人用药不良事件的发生以及增加对抗血小板药物安全性的考虑，推荐在使用前进行衰弱评估，对不同的老年患者采取个体化治疗措施。