甲状腺乳头状癌的超声特征及弹性成像诊断

王多丽，王大龙，梁蕊蕊，薛炫，王涛，尹梅

安徽省淮南朝阳医院超声科，淮南市 232001

甲状腺乳头状癌是临床较为常见的肿瘤，且发病率呈逐年上升的趋势[1]。甲状腺结节在人群中的发病率为20%～76%，临床资料显示甲状腺结节中有5%～10%为甲状腺癌[2]。甲状腺结节和甲状腺乳头状癌在多普勒超声的表现有较为明显的区别，通过超声声像图的特征，可以鉴别甲状腺结节的良恶性，结合弹性彩色多普勒超声成像技术对甲状腺结节硬度的探测，可以提高超声检查对甲状腺肿瘤诊断的准确性[3]。本文通过分析临床相关资料，探讨甲状腺超声声像图在甲状腺结节良恶性鉴别诊断中的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2017年5月至2020年5月我院收治的45例经病理证实为甲状腺乳头状癌患者病历资料。45例患者中，15例为单发，30例为多发，共78个结节；男性9例，女性36例；年龄范围11～80岁，年龄(46.0±2.8)岁。

1.2 检查方法 超声仪为ACUSON S2000彩色多普勒超声检查仪，探头的工作频率设定为7.5～12 MHz。充分暴露患者颈前区，探头分别扫查甲状腺左右叶及峡部，观察甲状腺的位置、外形、大小形态；观察记录结节的部位、大小、形态、数目、回声、边界、声晕、钙化情况。

1.3 观察指标 在常规二维超声检查后，采用彩色多普勒超声检查并观察病变内部和周边血流信号的分布以及变化。血流丰富程度用Adler分级法：0级，无血流；1级，1～2处点状血流；2级，3～4处点状血流或2条主要血管；3级，>2条清楚血管。良性肿瘤以0～1级为主，恶性肿瘤以2～3级为主。

二维图像典型恶性结节特征不明显，且怀疑恶性结节的，在常规超声诊断的基础上，增加弹性成像技术，当弹性成像在0～2分者诊断为甲状腺良性结节，3～4分判断为甲状腺恶性结节[4]。

1.4 统计学处理 采用SPSS 23.0分析数据。计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前超声诊断与术后病理结果比较 45例患者共检出甲状腺结节78个，术前超声诊断甲状腺癌结节69个，良性结节9个，误诊甲状腺癌9个，误诊良性结节3个。超声诊断甲状腺癌的灵敏度为87.0%，特异度为66.7%。术前常规超声诊断与术后病理符合率比较，χ2=14.739，P<0.001。

2.2 超声弹性成像对甲状腺结节的分析 78个甲状腺结节中，通过弹性成像技术，诊断甲状腺癌结节为43个，良性结节9个，误诊甲状腺癌4个，误诊良性结节5个，弹性超声诊断甲状腺癌的灵敏度为81.2%，特异度为74.8%。弹性成像与术后病理诊断符合率比较，χ2=11.125，P<0.001。

弹性成像图可显示结节的良恶性，通过弹性成像图的评分有助于甲状腺癌的诊断(见图1—图4)。

图1 甲状腺右叶中上部有囊性结节，弹性成像评分1分

图2 甲状腺左叶低回声结节，弹性评分2分

图3 甲状腺左叶见局部纤维化和钙化结节，有少许乳头状增生，弹性评分3分

图4 甲状腺左叶见低回声结节，弹性评分4分

常规超声与弹性成像检查准确度相比较，差异无统计学意义(P=0.9)。常规超声与联合检查准确度相比较，差异有统计学意义(P<0.05)。弹性成像与联合检查准确度相比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同超声检查方式检测结果比较

2.3 结节性质与数目 69个恶性结节中，其中30例为双侧结节。超声诊断甲状腺癌的灵敏度为86.0%，甲状腺结节超声纵横比≥1(见图5)。在两组中的分布差异有统计学意义。后经病理证实共69个甲状腺癌结节，全部为乳头状癌。

图5 结节的纵横比>1 图6 结节内的多血流信号 图7 结节的动脉频谱

本组甲状腺癌单发12例(10.6%)，多发57例(89.4%)；甲状腺良性结节单发2例(33.3%)，多发7例(66.7%)。甲状腺癌与甲状腺良性结节的数目比较，差异无统计学意义(χ2=0.126，P=0.723)。见表2。

2.4 超声声像图特征 甲状腺癌结节形态、边界、回声强度、回声均匀、微小钙化、肿大淋巴结、Ⅲ型血流见图5～图7。甲状腺乳头状癌多数以实性为主，内部以低回声或极低回声，结节纵横比≥1是诊断典型乳头状癌较具有特征性的指标之一，结节边缘模糊，形态多不规则，周边可见微小分叶状结构，部分结节周围可见低回声晕环绕或结节突破甲状腺被膜，结节内可见微钙化较多，密集且成簇状分布，颈部IV-V区异常的淋巴结。

3 讨论

甲状腺癌是人体内分泌系统常见的恶性肿瘤，其发病可能与遗传因素、激素分泌和外界碘的摄入有关[5-6]。临床常用来检查甲状腺疾病的方法有：超声、CT、磁共振和核素扫描等影像学方法，超声检查具有检查方便，损伤小、经济、可重复性强和结果准确的特点，因此经常用来对甲状腺结节的良恶性进行鉴别诊断[7]。通过对弹性超声成像技术的分析，显示弹性超声成像诊断的灵敏度、特异度等指标均优于常规彩色超声，这可能是因为彩色弹性成像技术可显示不同弹性组织在受压时发生的形态变化，从另一个侧面显示结节的性质[8]。因此，超声检查甲状腺结节并进行良恶性的鉴别诊断具有较好的应用价值。

甲状腺癌具有特征性超声的声像图表现，根据肿瘤的类型不相同，在超声声像图上会有不同的表现[9]。甲状腺癌的超声声像图常表现为形态不规则、纵横比≥1、边界模糊、内部回声低且不均匀，结节内常伴多发的点状或砂砾样钙化、后方大多有衰减或砂砾样钙化时衰减明显、一般无声晕或者即使有且也不完整、内部血流多、扫查颈部淋巴结常发现有肿大[10]。而良性结节的边界清、形态规整、内部回声较均匀、一般无钙化、如果有钙化时常为蛋壳样钙化及粗大钙化多见、周边有完整暗晕较窄、后方回声稍增强或囊性变时明显增强、较完整的周边环状血流为主、颈部淋巴结肿大少见[11]。

微小钙化是结节直径在2 mm以下，若超声发现微小钙化，且伴有点状或针尖样强回声时，高度怀疑甲状腺癌。甲状腺恶性结节的血管和纤维组织增生，血流信号增强，是超声鉴别甲状腺结节良恶性的关键指标[12]。

甲状腺结节血流动力学显示良性肿瘤血流特征分级以0级与1级为主；恶性肿瘤血流特征分级以2级与3级为主[13]。血流动力学也不能作为鉴定甲状腺癌与良性结节的关键性指标[13]，必须要结合二维超声，以提高甲状腺癌检查的准确性。

超声弹性成像技术通过对组织的弹性特征进行测定。正常甲状腺组织质软均匀，弹性图上以绿色为主，恶性变后则以蓝色为主，通过弹性成像图可有效提高超声在甲状腺疾病中的诊断价值，提高诊断的准确率[14]。本组78个甲状腺结节中，通过弹性成像技术，诊断甲状腺癌结节为43个，良性结节9个，灵敏度为81.2%，特异性为74.8%。

综上所述，在临床进行甲状腺疾病良恶性鉴别，当超声声像图出现实质性低回声、边界不清晰、纵横比≥1、出现微小钙化等恶性特征时，要仔细加以鉴别；结合弹性成像技术可将体现组织硬度，补充常规超声不足之处，以提高甲状腺乳头状癌诊断的准确率和特异性。