家庭医生制度下社区脑卒中偏瘫康复管理模式探索

李兰涛，陈汴玲，王洁，李黎，潘向东，金玮清

1.上海市长宁区虹桥街道社区卫生服务中心，上海 200051；2.上海市长宁区疾病与预防控制中心；3.上海市长宁区北新泾社区卫生服务中心

脑卒中具有发病率高、病死率高、致残率高的特点。在脑卒中患者中老年患者占多数，大量的研究和长期临床实践证明,康复治疗在减少脑卒中的致残方面效果好,并且方法安全。因此,脑卒中的康复治疗显得尤其重要。社区康复是一项经济、有效、覆盖面广的康复服务形式[1]。而本课题主要研究社区卫生中心、服务站点、家庭出诊等灵活多样的康复治疗方式，方便了偏瘫患者长期康复治疗，也为不同程度的患者提供有针对性、个性化的康复服务。

1 研究目标

本研究旨在探索社区脑卒中偏瘫患者康复的管理模式。在家庭医生管理下，在康复医师和治疗师的参与下，针对不同程度的偏瘫患者提供有针对性的康复治疗，实现分级分类管理。建立和完善社区的康复服务网络。

2 研究方法

2.1 纳入与排除标准 纳入标准：(1)属本辖区户籍居民或常住居民；(2)2015年至2019年心脑报病系统下发社区的脑卒中新发病患者，发病时间6个月内；(3)在二、三级医院经头颅CT或MRI等影像学检查确诊，包括脑梗死、脑出血患者；(4)经急性期治疗后遗留有肢体功能障碍者；(5)发病6个月以内，经二、三级医院康复治疗的患者，下转社区后仍需康复者。排除标准：意识障碍、言语障碍、吞咽障碍及认知障碍患者。

2.2 研究步骤

2.2.1 病例采集 (1)上海市长宁区疾病预防控制中心通过区心脑血管疾病监测报病网络，收集汇总全区新发脑卒中患者资料，按照社区分类后，下发各社区卫生服务中心。(2)我中心心脑血管条线负责人接到新卡经整理后，分发给所属居委的家庭医生，家庭医生上门访视，了解脑卒中患者的并发症及康复需求情况，进行康复知识和理念的宣教。(3)如果患者有接受康复治疗的意愿，家庭医生则将患者信息及时反馈给中心康复科医生，由康复专业人员进行功能评定。评定内容包括运动功能评定(简化Fugl-Meyer运动功能量表)、日常生活活动能力(ADL)评定(改良Barthel指数评分)、认知功能评定等。(4)根据评定结果，确定康复服务的内容、时间和形式，拟定个性化康复服务及训练计划书，经康复对象认可，与家庭医生签约，建立康复档案(内容包括：病史、基础病、功能评定量表、健康教育处方、康复训练处方)，纳入社区康复分级管理。

2.2.2 康复服务分级管理方式 第一类：简易Fugl-Meyer(FMA)运动功能量表评定积分在3级及以上，ADL评分在60分以上者，建议以家庭为主，在家属帮助下在家自行康复训练，康复治疗师进行上门进行一对一指导，每月1次；同时，家庭医生为其建立偏瘫康复档案，根据其原高血压或糖尿病等慢性病管理级别进行定期随访管理，控制血压、血糖，并进行稳定动脉斑块、抗血小板等治疗，对患者进行脑血管病二级预防。随访方式同其他慢性病，随访除血压、血糖外，更加关注患者生活能力及运动功能的改变。第二类：简化FMA运动功能量表评定积分在2级，ADL评分在40～60分者，建议以卫生服务站康复训练为主，由康复治疗师一对多名进行训练，每周1～2次；家庭医生为其建立偏瘫康复档案，根据其原高血压或糖尿病等慢性病管理级别进行定期随访管理，控制血压、血糖，并进行稳定动脉斑块、抗血小板等治疗，对患者进行脑血管病二级预防。随访方式同其他慢性病，随访除血压、血糖外，附加患者生活能力及运动功能的改变。第三类：简化FMA运动功能评定量表积分在2级以下，ADL评分在40分以下者，建议入住我院康复病房，康复医生管理，制定系统康复方案，综合运用Bobath、Brunnstrom、PNF技术，以及运动再学习等神经易化技术，一对一进行规范康复训练，每次45 min，每周至少5次，同时，教会家属及陪护正确的训练方法；经过康复治疗，3个月后进行评定，评分升高，ADL评分在40～60分者，建议卫生服务站康复训练，交由家庭医生建档管理，进行定期随访；3月后评分继续升高，康复效果理想者，回归家庭，自行康复锻炼，定期随访。

对于第三类住院康复患者，康复训练后确实已不能进一步改善运动功能的患者，指导其代偿或补偿方法，如利用健侧完成日常生活活动的技巧训练，出院后由家庭医生进入管理，为患者申请残疾证、给予后续支具配发等服务，以提高生活自理能力。

2.3 康复管理网络建立 (1)每3个月1次，家庭医生与康复医生及团队治疗师沟通，了解患者康复进展，进行康复评定并根据评定结果决定是否升级转组；(2)每半年1次，医患沟通，以“康复沙龙”形式，反馈康复分级管理效果；(3)每年1次，康复医生与患者家属座谈会，宣教康复护理知识，传授康复训练技能，配合治疗师对患者进行家庭康复锻炼。

2.4 对照组病例来源 在多家社区卫生服务中心及各级医院康复病房进行康复训练，在我中心住院期间对其进行运动功能及ADL评定，无论简化FMA运动功能评定量表积分为任何级别，均住院康复治疗，无家庭医生的后续管理，随访时间保证6个月，并完成3次评定。

3 结果

3.1 运动功能评分 从2015年课题研究开始，至2019年12月资料汇总情况如表1至表3所示。两组病例3次评定FMA运动功能积分及总提高分数结果应用P检验。观察组与对照组经过康复训练，运动功能均得到明显提高(P<0.01)，但是两组之间差异无统计学意义(P>0.1)。

表1 2015年两组偏瘫患者康复治疗前后运动功能评分比较分)

表2 2016—2017年两组偏瘫患者康复治疗前后运动功能评分比较分)

表3 2018—2019年两组偏瘫患者康复治疗前后运动功能评分比较分)

随着康复网络建设的成熟，康复治疗水平逐年提高。两组治疗前后运动功能评分的提高日益显著。

3.2 ADL评分 记录观察病例和对照组病例3次评定ADL评分及总提高分，进行对比，结果应用P检验，如表4所示，观察组与对照组经过康复训练，日常生活能力评定均得到明显提高(P<0.01)，且两组之间差异具有明显统计学意义，观察组的提高显著高于对照组(P<0.01)。

表4 2015—2019年两组偏瘫患者康复治疗前后ADL评分比较分)

我中心针对2014年住院康复患者136例及2015年康复患者164例进行观察，在同样康复治疗的基础上，对2015年的164例患者的护工进行康复技能教育，培训其指导患者生活能力的技能，并协助康复治疗师监督患者完成作业[2]。分别对其入院及出院时进行ADL评分，比较入院及出院ADL评分提高的情况。见表5。

表5 所有患者入院出院ADL评分对比分)

两组患者在住院时间及康复锻炼治疗无明显差异的情况下，经由接受过康复技能教育护工参与康复治疗组的患者出院ADL评分提高程度明显高于没有护工参与康复治疗组，差异有统计学意义(P<0.01)。

3.3 社区居民对脑卒中后遗症康复治疗的认知 康复治疗师分别在3个站点举办脑卒中后遗症康复治疗健康科普讲座和治疗技术讲座，讲座前后通过调查问卷形式，了解患者家属及居民对偏瘫及其康复的认知。问卷结果显示：居民对偏瘫康复治疗地点、最佳康复介入时间、偏瘫并发症、脑卒中的危险因素、脑卒中一级预防、二级预防知识等认知正确性提高率分别为21.5%、18.7%、10.9%、30.0%、15.2%、10.9%，差异有统计学意义(P<0.01)。健康教育显著提高患者家属及社区居民对于偏瘫康复的认知。

4 讨论

脑卒中后偏瘫的社区康复近年来发展迅速，关于管理模式的研究，从康复团队大多由全科医生、预防保健医生、护理人员、营养师等共同组成的“社区脑卒中康复小组模式”，到社区康复团队由社区病房康复医生、家庭医生、康复治疗师、社区护士及家庭成员组成的更加全程、全面的社区内三级康复治疗服务模式[3-4]，家庭医生的参与下，对于患者的管理更加全程、连续、全面，康复治疗师的参与，使康复更加专业，而家庭成员的参与，不仅提高患者康复的依从性，更加具有个性化、实用性，为康复患者尽早回归家庭提供保障[5]。

社区康复的目的在于提高患者生活质量以及改善残疾的影响，其康复主体除了医生、患者，同时还强调患者家属的参与度，提高了家属对于此类患者的康复治疗意识，保持了康复治疗的可持续性，在家属的帮助下，康复治疗方案中康复动作的设计更加贴近生活能力的训练，更关注残肢功能的替代，而非仅仅是恢复，明显有利于患者回归家庭，提高患者及家庭生活质量[6-8]。缓解目前老年病房住院的压力，节约了医疗资源。同时，在家庭医生的全程参与及指导下，有利于患者生活自信心的增强，改善脑卒中患者的心理状况，有利于患者生活质量的提高[9]；增强签约居民对家庭医生的依从性，提升对家庭医生签约服务的满意度。

本课题通过对护工进行日常生活活动训练技能的培训发现，由接受过康复技能培训的护工护理的患者，其出院ADL评分提高程度明显高于没有护工参与的康复治疗患者，差异有统计学意义(P<0.01)。由此得出，对康复病房护工康复技能培训，可使患者的生活能力得到更大的改善，减轻家庭和社会的负担，提升患者自信及康复欲望[10]。此方法，提升康复病房服务能力的同时，增加住院患者的依从性和家属的配合度。

通过康复知识讲座和座谈会的反馈，前后问卷调查康复知识知晓率的明显提高，反映出社区健康教育的需求；脑卒中的二、三级预防也是社区公共卫生不可或缺的一部分。脑卒中患者的后遗症期在家庭中坚持康复训练较少，康复知识知晓率较低，易使家庭康复走入误区，形成错误的运动模式，影响运动功能的恢复。家庭医生的全程参与，康复治疗师的跟进，都使家庭康复走上正轨，特别是ADL的针对性训练，更加利于患者回归社会、回归家庭，提高患者及整个家庭的生活质量[10]。康复健康讲座在该模式的探讨中，具有一定的促进作用。