合谷刺法联合桂枝加芍药汤治疗肌筋膜疼痛综合征的临床观察

张艺馨，陈洪琳，韩威，张亭玉，李嘉亮，姚莉，郭佩鑫，刘丹

1.黑龙江中医药大学,哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院针灸四科

肌筋膜疼痛综合征(MPS)是临床上较常见的一种慢性疼痛性疾病，其主要表现为激痛点、牵涉痛以及机械刺激激痛点时可出现局部抽搐反应[1]。根据本病的临床表现，中医学将其归于“筋痹”范畴。针灸作为中医外治疗法中的一种，绿色安全，能够有效缓解阵痛[2]，在此类疾病的治疗过程中发挥着举足轻重的作用[3-5]，临床上，合谷刺法更是以其缓解症状的高效性以及取穴数量与进针次数相对较少广受青睐[6]，故选用合谷刺法联合桂枝加芍药汤，以MPS作为筋痹疾病的代表进行临床治疗效果观察。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年9月至2020年9月于黑龙江中医药大学附属第一医院门诊及针灸四科就诊的60例MPS患者，按随机数字表法分为两组，各30例。观察组，男13例，女17例；年龄范围25～67岁，年龄(41.4±11.1)岁；病程(7.4±3.2)个月。对照组，男16例，女14例；年龄范围25～69岁；年龄(43.6±11.7)岁；病程(6.7±3.0)个月。两组年龄、性别、病程等一般资料比较，其差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究方案经黑龙江中医药大学附属第一医院伦理委员会批准。

1.2 研究标准

1.2.1 西医诊断 参照《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》[7]中规定：肌筋膜疼痛综合征必须满足5个主要诊断标准与至少1个次要诊断标准。5个主要诊断标准如下：(1)主诉区域局部疼痛；(2)主要疼痛区域及触发激痛点时牵涉痛涉及区域感觉异常；(3)触及主诉疼痛区域所累肌肉、筋膜有紧张或条索感；(4)可循紧张条索带走行准确定位激痛点；(5)存在一定程度的主诉区域活动受限。3个次要诊断标准如下：(1)触及激痛点可再次出现患者主诉症状；(2)横向拨弹或针刺紧张条索带上激痛点时可出现局部抽搐反应；(3)拉伸主诉区域肌肉或用相应止痛药物注射激痛点可缓解疼痛。

1.2.2 中医诊断 根据《中医病症诊断疗效标准》[8]制定：(1)患者曾有过度劳损、外伤、受风、寒、湿邪的相应病史；(2)在受到风、寒、湿邪侵袭或过度劳作时，肌肉僵硬、疼痛、活动不利的症状会有加重；(3)病变涉及区域出现肌肉紧张和激痛点，压痛明显。

1.2.3 纳入标准 (1)符合本病中西医诊断标准者；(2)年龄在18～70岁者；(3)患者临床资料完整且本人或家属能签署知情同意书，能严格遵守医嘱且同意在治疗过程中不采用其他治疗方式者。

1.2.4 排除标准 (1)近期内曾接受相关治疗且有可能影响观测指标者；(2)患者病位或其附近有其他骨病者；(3)患有凝血功能障碍、其他严重内科疾病、并发症、病情晚期或精神疾病者；(4)孕妇和哺乳期患者。

1.2.5 剔除标准 (1)不符合纳入标准者；(2)入组后未按疗程参与治疗者；(3)为提高疗效擅自采用其他疗法者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组(合谷刺法组) 于激痛点、肌肉筋膜紧张处或有条索状物处选取阿是穴。操作：患者取坐位或俯卧位，充分暴露患处皮肤，准确定位腧穴，医者双手及待刺部位局部均使用75%医用酒精常规消毒，选用规格为0.35 mm×40 mm的华佗牌悦臻针灸针进行合谷刺。即在选定的阿是穴处用规格为0.35 mm×40 mm的华佗牌悦臻针灸针以45°斜刺至筋肉之间，均匀地提插捻转至局部产生酸、胀感，后缓慢将针灸针退至皮下，再分别向左、右斜刺至筋肉之间，均匀地提插捻转至局部产生酸、胀感，针刺轨迹状若鸡足。留针30 min，1次/d，1疗程7 d，持续治疗两个疗程，即14 d。

1.3.2 观察组(合谷刺法联合桂枝加芍药汤组) 在对照组基础上联合桂枝加芍药汤治疗。组方：桂枝15 g，白芍30 g，生姜15 g，炙甘草10 g，大枣12枚。1剂/d，300 mL均分早晚饭前2次温服，1疗程7 d，持续治疗2疗程，即14 d。

1.4 疗效评定 参照《中医病症诊断疗效标准》[8]拟定：(1)治愈：肌肉关节部疼痛症状、激痛点、受累部位压痛完全消失，活动完全恢复正常；(2)显效：肌肉关节部疼痛、激痛点、受累部位压痛基本消失，活动基本恢复；(3)有效：肌肉关节部疼痛症状、激痛点、受累部位压痛有减轻，活动有恢复；(4)未愈：疼痛症状及活动均无好转迹象甚或症状加重。总有效率=(总例数-未愈)/总例数×100%。

1.5 观察指标 (1)采用简化McGill疼痛评分表(MPQ)[9]对两组患者治疗前后的疼痛程度进行评分，此评分表包括以下三部分：疼痛分级指数(PRI)、视觉模拟评分(VAS)、现有疼痛强度(PPI)。其中PRI包含11项感觉评分和4项情绪评分，总分45分；VAS评分分值为0～10分，0代表最低疼痛度，10代表最高疼痛度；PPI中0代表无痛，1代表轻度不适，2代表不适，3代表难受，4代表可怕的疼痛，5代表极为痛苦。(2)采用Oswestry功能障碍指数问卷表(ODI)[10]对两组患者治疗前后的综合情况进行评分(包括疼痛强度、生活自理、提物、步行、站立、坐位、性生活、干扰睡眠、旅游、社会生活10个方面。)问卷共10个问题，每个问题有6个选项。记分方式：实际总得分/可得最高分(若10个问题都作答，则可得最高分为50分，1个问题未作答则-5分，依此类推。)×100%。

2 结果

2.1 治疗前后疼痛程度比较 治疗前，两组患者的疼痛程度比较(MPQ评分：PRI、VAS、PPI评分)，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的PRI、VAS、PPI评分较同组治疗前均有降低，差异有统计学意义(P<0.01)；治疗后，两组患者组间的PRI、VAS、PPI评分差异均有统计学意义(P<0.01)，且观察组各项评分均比对照组低。见表1。

表1 两组患者治疗前后MPQ评分比较分)

2.2 治疗前后功能障碍程度比较 治疗前，两组患者的功能障碍程度比较(ODI评分)，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的ODI评分较同组治疗前均有降低，差异有统计学意义(P<0.01)；治疗后，两组患者组间的ODI评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组各项评分均比对照组低。见表2。

表2 两组患者治疗前后ODI评分比较分)

2.3 临床疗效比较 观察组总有效率为93.3%，高于对照组的73.3%，表明观察组临床疗效更佳。经Mann-WhitneyU秩和检验，Z=-2.045，P=0.041，差异有统计学意义。见表3。

表3 两组患者临床疗效的比较

3 讨论

MPS好发于颈、肩、腰、背部，发病年龄范围较广，女性发病率明显高于男性，两者比值约为3∶1。其发病机制始终是学者们研究的热点，目前，接受范围较广的一种学说为“无菌性炎症致痛”学说。在众多疗法中，合谷刺法以其镇痛效果的优越性以及对受损组织的高效修复作用广受患者青睐[11]。

本病属中医学“筋痹”范畴，其发病原因常被归结为内因和外因两类。若因年老体衰、久病体虚、素体虚弱而致气血生化不足、肝肾亏虚、筋骨失养，不荣则痛者，属内因；若因外邪侵体、过度劳作、情志失畅、跌打损伤而致气血滞于筋脉，不通则痛者，属外因。但临床上，本病的发生多为内外因共同作用。正如《济生方》中所述：“皆因体虚，腠理空虚，受风湿气而成痹也。”而国医大师张琪教授认为本病发病的关键为正虚邪盛、营卫失和、腠里失司，才致外邪流连、气血凝滞、筋脉失养[12-14]。且笔者在临床工作中也发现，以“和营卫、益气血、养筋脉”为基本治则治疗本病时往往收效甚佳。因此，在本次研究中提出将《伤寒论》中调和营卫、缓急止痛的良方桂枝加芍药汤与合谷刺法联合治疗本病，以期标本兼治、协同增效。

祖国医学将“和”融会于对自然、生命、疾病和治疗的论述中，最早提出了人体之和。然而在维持人体之“和”的各项职位中，“营卫”作为“总司令”，统领了人体的皮腠、血肉、脏腑、经脉，“营卫和”才能“兵遂将转，将听令行”，最终使人体执中致和。《素问·痹论篇》中也提出：“荣者……卫者……逆其气则病，从其气则愈，……故不为痹。”指出营卫之气调和则外邪不可干，便不会引发痹证。本次研究中选用的桂枝加芍药汤为调和营卫总方桂枝汤倍芍药而成，方中重用芍药以入营血，补肝益肾、养血滋阴；桂枝辛温通阳，与芍药为伍，寒温并行、收散相兼、营卫同调、气血齐补，气血和则经脉流行，营复阴阳，筋骨强劲，关节滑利；生姜温中散寒、滋养脾胃，大枣补气、健脾和中，甘草养筋脉、解拘挛[15]，诸药合用，共助营卫之气和调。现代研究中表明，白芍的主要成分芍药苷有镇痛解痉[16-17]、改善局部组织血氧供给[18]的功效;桂枝中的桂皮醛、生姜中的6-姜酚、以及甘草中的甘草酸均能有效抗炎镇痛[19-21]，除此之外，甘草中甘草苷的保护神经和抗抑郁作用也十分明显，甘草素则对肝脏有明显的保护作用[22]。本研究表明，两组患者在治疗后症状均有好转，但针药结合的治疗效果明显优于单纯使用合谷刺法的治疗效果，并能更有效地缓解了患者的消极情绪，提高患者的生活质量。

中医学认为凡病不外乎阴阳失调，治病当察阴阳所在而“和”之，阴平阳秘，精神乃治。本次研究以“和”思想为指导，将桂枝加芍药汤“和脾胃、治腹痛”的功效扩展为“和营卫、解痹痛”，不拘于疾病的表象，不囿于方药的主治范围，辨准病机，活用经方，无问其病，以“和”为期。