不同液体治疗目标对老年食管癌根治患者术后恢复的影响

胡梦莹，李娟，康芳，李倩倩，侯涛

中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)麻醉科，合肥230001

近年来我国统计显示，食管癌的发病率居全国各类恶性肿瘤排行榜第5位，死亡率位居第4位[1]。随着微创手术的发展，微创Mckeown手术治疗食管癌的应用逐渐增多，它是一种在胸腹腔镜指导下经患者的右胸，上腹部，左侧颈部入路的新型三切口手术方法[2]。由于手术时间往往多在5～6 h，且涉及部位广、创伤较大，同时食管癌老年患者往往合并心脑肺等多种脏器病症，因此，术后并发症较多。手术本身和患者的特点决定了食管癌手术麻醉管理复杂，其中，食管癌手术患者的液体治疗策略尚无统一的目标。研究表明，食管切除术后并发症发生率高可能与患者体内液体过载有关，并且较高的累积液体与术后肺部并发症成正相关[3]，亦有研究显示，术中输液量过多与术后患者谵妄发生比例成正相关[4]。目标导向的液体治疗(GDT)是一种能够帮助维持脏器氧供平衡的个体化液体治疗方法，其通过借助监测相关血流动力学指标，保障组织充分的灌注，同时也能避免体内液体过量导致容量超负荷，造成心功能不全，肺水肿，组织水肿[5]。相对于既往以中心静脉压(CVP)作为传统补液监测方案，每搏量变异率(SVV)是实施GDT常用指标之一。GDT通过改善患者体内围术期微循环灌注可以降低老年患者术后并发症发生率[6]。因此本研究旨在探讨老年食管癌患者围术期，不同液体治疗目标对术后快速康复有何影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我院2019年1月至2020年12月行胸腹腔镜联合Mckeown食管切除术患者80例，性别不限。采用随机数字表法分为以中心静脉压CVP为液体治疗目标组C组，以每搏量变异率SVV为液体治疗目标组S组，每组40例。本研究方案经我院医学伦理委员会批准，所有患者及家属均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ～Ⅲ级，年龄60～80岁，体重指数(BMI)18～25 kg/m2。排除标准：(1)合并严重的心律失常或心力衰竭，(2)精神疾病不能配合术前术后访视患者，(3)合并电解质紊乱，(4)合并严重的肝肾功能不全，(5)合并贫血及凝血功能异常。

1.3 麻醉方法 所有患者入室后，开放有效静脉通道，吸氧，进行常规心电监护，准备BIS监测仪监测麻醉深度。B超引导局部麻醉下对所有患者行桡动脉和右侧颈内静脉穿刺置管，手术过程中连续监测有创动脉血压(ART)和CVP，连接FloTrac/Vigileo微截流系统连续监测SVV。麻醉诱导：两组患者全身麻醉诱导方式一致，100%氧气预吸氧5～10 min后依次给予患者静脉缓慢推注舒芬太尼0.6 μg/kg，罗库溴安0.9 mg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg。待脑电双频指数(BIS)60以下插入气管导管，并在纤维支气管镜引导下置入支气管封堵器，连接呼吸机行机械通气，给予2 L/min的新鲜气流量，双肺通气时给予吸入氧浓度60%，设置合适的潮气量(6～8 mL/kg)，呼吸频率(12～16 次/min)，维持呼气末CO2分压(PETCO2)35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉维持：所有患者均采用静吸复合全身麻醉，具体方法为靶控输注丙泊酚2.0～3.0 μg/mL，瑞芬太尼2.0～3.0 ng/mL，间断推注顺式阿曲库铵0.1 mg/kg，吸入七氟烷浓度为1.0%。术中根据外科手术操作强度和患者血流动力学调整麻醉药用量，维持患者BIS值在40～60的正常波动范围。S组根据SVV数值变化对患者进行补液调整，当SVV>13%时，15 min内快速输注胶体液3～5 mL/kg，若SVV仍大于13%，可对患者重复给予胶体液;若SVV≤13%，但平均动脉压(MAP)低于基础值时，则静脉注射4～8 μg的去甲肾上腺素维持血压。C组根据麻醉科医师的临床经验进行补液及给予血管活性药物，使MAP维持基础值的80%～120%及CVP于10～12 mmHg。两组患者术中维持MAP和心率(HR)的波动幅度均在基础值的80%～120%。手术操作结束前20 min所有患者停止吸入麻醉药物，待手术操作完毕，再停止所有静脉麻醉药物。所有患者术毕均采用静脉自控镇痛，配方统一为舒芬太尼1.5 μg/kg(0.9%氯化钠注射溶液稀释至100 mL)，锁定时间设定为30 min，背景输注剂量设定为2 mL/h，自控镇痛剂量设定为2 mL/次。

1.4 观察指标 记录两组患者的手术总时间、总输液量、胶体液量、晶体液量、尿量以及出血量、血管活性药物用量；分别于麻醉诱导前(T0)，手术开始后1 h(T1)，手术开始后2 h(T2)，术毕(T3)4个时间点抽取患者的动脉血液，行血气分析，监测患者体内血乳酸(Lac)含量；术前1 d和术后3 d，分别由不同的麻醉医生采用恢复质量评分量表(QoR-15量表)评估患者术后的自理能力，疼痛评分和医疗支持等15项恢复情况；记录患者住院总天数，术后并发症的发生情况，比如谵妄和肺部并发症。

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较 性别、年龄、BMI、ASA分级、住院天数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般情况的比较

2.2 两组患者术中情况的比较 两组患者手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，S组术中胶体量，总液体量，尿量均明显高于C组(P<0.05)，S组患者血管活性药的使用比例低于C组(P<0.05)；两组患者术中晶体液量和出血量的比较差异无统计学意义，见表2。与T0时比较，T2和T3时两组动脉血Lac明显升高(P<0.05)，但T2和T3时刻S组Lac含量低于C组(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者术中情况的比较

表3 两组患者不同时间点Lac含量变化

2.3 两组患者术后恢复情况的比较 两组患者术后均采用QoR-15量表评估，两组评分比较在术前差异无统计学意义(P>0.05)，术后3 d时，除患者的自理能力，疼痛评分和医疗支持外，S组患者的QoR-15量表评分明显高于C组(P<0.05)，见表4；在术后并发症方面，S组患者的术后谵妄，肺部并发症发生率较低于C组(P<0.05)，见表5。

表4 两组患者不同时间点QoR-15量表评分的比较分)

表5 两组患者术后谵妄、肺部并发症的比较[例(%)]

3 讨论

胸腹腔镜联合McKeown食管切除术创伤大，手术时间较长，同时食管癌老年患者居多，多合并心脑肺部疾病，术后并发症较多且住院时间长，研究表明老年食管癌患者围术期的液体治疗和术后康复密切相关[3]。合理的液体治疗在老年食管癌手术患者中应用，可在确保各脏器灌注优化微循环的同时减少体内液体过载，减少患者术后肺部并发症的发生情况[3]。

CVP监测作为一种反映心脏容量负荷的指标，可测得患者实时的右心房腔压力，但是不能够准确地反映患者心脏前负荷以及心输出量。SVV每博量变异率监测是指患者在实施机械通气的情况下，测定的单位时间内每搏输出量的变异程度，一般认为其大于13%提示体内有效血容量不足。SVV监测可以作为评估患者心脏前负荷状态的动态容量监测指标，反映患者实时的有效循环血容量[7]。

研究表明，限制性输液能减少并发症，缩短住院时间，然而限制液体可增加低血压的风险，减少肾脏和其他重要器官的灌注，导致器官功能障碍[7]，且低血压是导致术后谵妄的重要因素[8]，相比于传统CVP指导的输液原则，SVV指导的输液患者可减少术后谵妄发生率[9]；研究发现开放性补液作为重大腹部手术的液体治疗，可降低术后并发症的发生率，有利于患者的快速康复，但围术期输入液体过多则会造成患者心力衰竭，肺水肿，组织水肿，伤口愈合不良等并发症[10]。因此老年食管癌患者围术期液体方案的选择尤为重要，这对于保证血流动力学稳定，改善组织灌注及氧合，减少术后并发症以及提高术后恢复质量具有重要意义。研究表明，SVV液体监测治疗相对于CVP在患者行腹部手术的容量监测准确性更高[11]。对于老年食管癌患者围术期的液体治疗目标方法的选择，目前尚没有统一的标准。本研究结果显示，两组患者术后均没有发生肺水肿，心力衰竭等并发症，但SVV指导输液组患者术后QoR-15评分更高，术后谵妄，肺部并发症，恶心呕吐等发生率也降低。表明SVV指导的输液治疗方案，可充分保障老年食管癌患者围术期的脏器灌注，改善体内微循环状态，提高其术后康复质量。

研究结果显示，相比于C组，S组术中总输液量明显增多，但S组血管活性药物的使用比例减少，且术中尿量增多，这说明SVV监测指导的液体治疗可维持血流动力学更加平稳，保持肾脏灌注，维持尿量水平。这与Zhang等[12]的研究结果相类似，相较于CVP监测的目标液体治疗组，SVV监测为指导老年患者围术期液体治疗的效果更为优化。乳酸是组织细胞无氧酵解代谢的特异性产物，因此围术期患者体内动脉血Lac含量可作为提示患者围术期组织缺氧和低灌注的敏感特异性指标[13]，当机体组织缺氧灌注不足时，血乳酸水平会显著升高，老年患者术后并发症的发生率明显增加[6]。本研究结果显示，与C组相比，S组的食管癌患者血乳酸浓度明显降低，说明使用FloTrac/Vigile系统提供的SVV监测能有效增加患者微循环灌注，维持充分的组织氧供，同时降低术后并发症发生率。

QoR-15量表是评估患者身体健康的标准量表，表格可从患者的自理能力，疼痛评分和医疗支持等15个方面综合评估患者术后的恢复质量[14]，因此适用于评估老年食管癌手术患者术后的恢复质量和健康状况。本研究结果显示，除自理能力，疼痛评分和医疗支持外，与进行CVP监测的患者比较，采用SVV监测的患者术后3 d的QoR-15量表内容中各项指标评分均明显升高。

综上所述，相比于传统以CVP为目标指导的液体治疗，以SVV为目标指导的液体治疗可以优化老年食管癌手术患者围术期液体管理，维持有效器官灌注，有利于提高患者术后恢复质量，降低术后并发症。