胸腹腔镜联合微创食管癌根治术和开放手术在 老年食管癌围手术期并发症情况对比

司裕龙，潘晋坤

(山西省晋城市人民医院，山西 晋城 048000)

0 引言

我国是食管癌高发国家之一，食管癌在所有肿瘤发病中位居第四，具有很高的死亡率。该疾病的病理、病机复杂，无特定的致病因素，患病与病毒感染、饮食习惯、遗传因素等有关，其临床表现多为胸骨后疼痛、进食困难、哽咽感等，对患者具有严重的影响。手术治疗是首选的治疗手段，食管癌手术由Franz Torek在1913年首次通过经胸橡胶管置换完成[1]，既往的开放性手术可有效根除病灶，且术中视野较理想，但术后并发症的风险较高，患者术后恢复较慢。随着医学发展，食管癌治疗得到蓬勃发展，逐步形成以手术为主的综合治疗方案。围手术期死亡率从70%下降至现在2%以下，但围手术期并发症仍然高达50%[2]。微创技术及理念的兴起给食管癌手术带来新的曙光，微创食管癌手术已经在临床广泛开展。我国因为计划生育政策，已经逐步步入老龄社会。老年人身体机能下降，并发疾病多，手术耐受下降，术后恢复慢。本文旨在探讨微创食管癌手术在老年食管癌患者围手术期安全性是否有优势，为老年食管癌病人手术方法的选择提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾我科2014年1月至2020年6月84例老年食管癌病人。纳入标准：(1)年龄＞60岁。(2)术前临床分期T3及以下胸段食管癌，肿瘤直径＜3cm；(3)KPS评分≥60分，机体能耐受手术；(4)术前病理活检示原发鳞癌。(5)未行术前辅助治疗。排除标准：(1)其他病理类型恶性肿瘤；(2)合并消化道其他疾病；(3)伴有胸膜广泛粘连。(4)既往无胸腹腔手术史。根据此标准共纳入84例患者。其中微创手术组和开放手术组各纳入42例。微创组年龄61-73岁，平均(65.75±3.57)岁。男性患者、女性患者比例是24：18；开放组患者的年龄范围是63-72岁，平均(65.35±3.87)岁。男性患者、女性患者比例是28：14。所有病人术前均有完善的辅助检查，包括颈胸腹部CT，肺功能，上消化道造影等。所有手术均为同一主刀完成，术后处理标准化。2组病人年龄、性别、病变部位、术前合并症、生化、肿瘤分期等一般资料比较，差异无统计学意义。

1.2 方法

微创组：即胸腹腔镜下经右胸、腹部、左颈部切口食管大部分切除，胃食管颈部吻合，胸腹二野淋巴结清扫术。全麻单腔气管插管，左侧俯卧位，右侧腋中线6肋间取观察孔，右腋前线3肋间取主操作孔，右6肋间肩胛线及右肩胛线9肋间取副操作孔。游离食管，清扫胸腔各组淋巴结。改平卧位，脐下取观察孔，右侧腹直肌外缘腹中部取主操作孔，肋弓下、剑突下、左上腹取副操作孔。游离胃，清扫腹腔各组淋巴结。左颈部切口游离食管。完成管状胃后，颈部吻合。

开放组：左开胸或右胸联合腹部切口食管癌根治术。全麻单腔或双腔气管插管。左开胸或右胸联合腹部切口，游离食管，尽可能清扫淋巴结，完成食管癌根治术。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关情况

观察2组的手术出血量、喉返神经损伤率。

1.3.2 近期并发症

包括术后第1天疼痛[采用数字评价量表(NRS)评分]、首次排气时间、吻合口瘘和肺部感染的发生情况。

1.3.3 远期并发症

观察是否存在吻合口狭窄及食管反流情况(症状明显，影响日常生活)，观察期限为6个月。

1.4 统计学分析

统计分析采用Stata/ic14.2，计量资料表示为均值和标准差，行t检验；计数资料表示为百分比，行卡方检验。P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中指标对比

观察组的各项术中指标(术中出血量、喉返神经损伤)中，术中出血量有统计学意义，P＜0.05，喉返神经损伤率无统计学意义，P＞0.05。见表1。

表1 两组术中指标对比

2.2 2组术后近期并发症发生情况比较

微创组术后疼痛评分明显低于开放组，2组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)；微创组吻合口瘘发生率高于开放组，2组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)；首次排气时间和肺部感染发生率，2组间差异无统计意义(P＞0.05)。见表2。

表2 近期并发症

2.3 吻合口狭窄及食管反流情况

2组间差异无统计学意义。见表3。

表3 吻合口狭窄及食管反流情况

3 讨论

食管癌是人类常见的恶性肿瘤之一。随着我国进入老龄社会，老年食管癌是主要发病人群。我国是食管癌的高发区，世界上约60%的食管癌发生在我国。食管癌目前治疗包括手术，放疗，化疗，生物及免疫治疗，中医药治疗等多种方法，而手术仍是主要治疗方法。传统的开放性食管切除术并发症发生率高，约为26%～41%，围手术期死亡率高达4%～10%。特别是老年患者，身体机能下降，围手术并发症及死亡率更高[3]。2003年，鲁汶大学(Leuven)首次完成了完全微创食管切除术。手术分为三个阶段，在左侧卧位通过右侧VATS完成胸部操作，然后在仰卧位完成完全腹腔镜手术和左颈部部分[4]。随后更多的食管癌患者开始接受该术式，淋巴结清扫率高于传统开放术式[5]。一些学者的随机试验显示，微创食管癌术式围手术期并发症率，特别是肺部并发症可以进一步降低[6]，长期生存率进一步提高[7]。

研究表明，既往的手术治疗多采取开放性术式，需分离胸壁肌肉与肋骨，术后创口大，术后副作用、并发症发生概率高；本次研究的微创食管癌手术，其以胸腹腔镜作为辅助，尽可能放大术中视野，充分暴露食管周围的软组织结构，推动手术的顺利进行，进而有效降低术后出血量，帮助患者快速恢复。本研究主要针对老年食管癌患者，评价微创食管癌手术在围手术期疗效的优势情况。结果显示，术中微创食管癌术式较开放手术出血少，喉返神经损伤无明显差异。术后疼痛微创术式有优势，但吻合口瘘率较开放手术高。首次排气时间、肺部感染、吻合口狭窄，食管反流情况两者无明显差异。微创组吻合口瘘率稍高，但多为颈部引流，无致命性瘘，少累及胸腔、纵隔，全身反应轻。究其原因，微创组之所以术后恢复更好，围术期并发症风险低，是由于微创组借助胸腹腔镜，充分暴露病灶，有效提升手术精确度，减轻术中损伤情况，进而降低术后并发症发生率。

近年来，微创食管癌手术的应用在临床中的应用来越来越广泛。罗晨光[8]等人进行一项随机对照试验，比较微创食管手术与开放食管癌手术的疗效，结果显示微创食管癌手术术后肺部并发症显著较少，住院时间短，短期生活质量好；曲日初[9]的前瞻性试验结果表明，微创食管癌手术在食管癌的治疗中，其安全性更高，术后并发症风险较低。

综上所述，本研究可以为老年食管癌患者提供一定参考。老年患者本身身体机能下降，选择微创食管术式可以更快的术后康复。但本研究仅纳入胸段，T3分期以下。颈段及更晚期肿瘤患者是否有优势仍需要进一步研究。