消泡方对结肠镜检查肠道气泡的影响

刘倩，侯立新，洪尚游，黄兰蔚，崔永康，梅灿勇，李爽

(上海市宝山区中西医结合医院，上海 201999)

0 引言

结肠镜检查是当前大肠癌筛查、预防和评估结直肠粘膜病变的金标准。结肠粘膜能见度是镜下诊断准确性的关键性因素，目前临床较常用的肠道准备药物是低容量聚乙二醇，然而，许多胃肠病学专家与内镜操作者均发现在结肠镜检查时，无论使用何种肠道准备方法，结肠气泡的发生率并没有显著下降，而气泡对内窥镜下视野的影响较粪水粪渣残留更为严重。2019年中国消化内镜诊疗相关肠道准备指南中指出有报道显示目前仍有32%～57%的结肠镜检查中会遇到泡沫，推荐意见为在服用最后一份泻药的同时服用二甲硅油[1]，但仍旧没有确切的研究结果证明清肠后加服二甲硅油类药物能显著减少肠镜检查中的气泡。另外，在结肠镜检查时，若出现严重影响视野的气泡，操作医师一般会通过注水通道将水或二甲硅油喷洒入肠道，这造成了在本就繁忙的内窥镜检查中心的镜下手术时间也有所增加。由此可见，积极研发消除肠道气泡的药物，具有重大的临床实际意义。我国中医药宝库中有大量的理气中药及方剂，来源于中医古籍并经改良的“消泡方”(枳壳、大腹皮、陈皮、薄荷)经前期临床试验观察发现其具有一定的消泡作用，因此我们通过此大样本的规范临床试验对其进行评价，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

选取2019年7月至2021年3月在上海市宝山区中西医结合医院内窥镜室进行结肠镜检查的405例患者，随机分为常规清肠组、常规清肠+消泡方组、常规清肠+二甲硅油组，每组135例。

纳入标准：符合结肠镜检查适应证；年龄介于18-70岁；签署知情同意书。

排除标准：(1)年龄＞70岁，或＜18岁；(2)消化道手术史和有不全性肠梗阻患者；(3)胃潴留、消化道出血、腹水、先天性或中毒性巨结肠；(4)严重便秘；(5)对清肠药物各成份或二甲基硅油过敏患者；(6)伴有严重心、肾、肺、内分泌、血液、代谢类疾病；(7)严重精神病患者或长期口服三环类抗抑郁药；(8)电解质紊乱；(9)高血压控制不良者(舒张压＞100mmHg)；(10)孕妇或哺乳期妇女。

剔除标准：(1)Boston肠道准备量表(Boston Bowel Prep Scale，BBPS)总评分＜2分者；(2)因检查中腹痛不能耐受者；(3)因检查中发现肿瘤等不能继续进镜检查者。

肠道准备：检查前1天患者中餐、晚餐低渣低纤维饮食，检查当天至检查结束禁食。将聚乙二醇电解质散一盒(舒泰清，规格：13.7g/A+B包×6袋)，溶于750mL温水中配成溶液，共发予患者4盒，检查前8h口服聚乙二醇电解质溶液1500mL(2盒)，检查前6 h时再口服1500mL，在20 min内饮完。

试验方法：(1)常规清肠组：仅用聚乙二醇电解质散常规清肠；(2)常规清肠+消泡方组：陈皮9g，枳壳9g，大腹皮9g，薄荷6g，浸泡30min后以电煎药壶煎煮45min，浓煎出汁50mL，其中薄荷于结束煎煮前10min后下，在清肠药饮用后，于检查前4小时温服。(3)常规清肠+二甲硅油组：在清肠药饮用后，检查前4小时加用口服二甲基硅油，200mg溶于50 mL水中。采用内镜操作医师单盲的方法，对各组受试者进行观察评价。

1.2 观察指标

(1)肠道内气泡量评分[2]：医师在退镜检查时对乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠、盲肠的气泡情况进行单盲评分：肠道内无或少许散在的气泡计0分，气泡至少覆盖半周肠道计1分，气泡覆盖肠道全周计2分，气泡充满整个肠道计3分；1分以上为严重气泡难以观察，1分及以下肠道轻度气泡，易于观察。

(2)肠道清洁度效果判定标准：本研究依据Boston肠道准备量表[3]，观察左侧结肠、横结肠和右侧结肠。评分标准：0分：肠道准备差，结肠段大量固体粪质残留未清除，不可进镜；1分：准备一般，部分的结肠黏膜可见，但其他部分残留的粪质和不透明的液体使结肠段难以观察；2分：肠道准备良好，遗留轻微的粪质和/或不透明的液体，结肠段黏膜清晰可见，不影响观察；3分：肠道准备优，结肠段无残留粪质或不透明的液体，整个黏膜清晰。总分为三段肠段评分加和。

(3)达盲时间：结肠镜从插入肛门到肠镜检查端进入回盲部所用时间。退镜时间：结肠镜检查端从回盲部退出肛门所用时间。结肠镜检查总用时：以到达回盲部作为完成全肠镜的标准，完成进镜至回盲部至退出肛门部所用总时间。

(4)息肉检出率=(结肠镜检出息肉例数/结肠镜总检查例数)×100%；腺瘤检出率(ADI)=(结肠镜检出腺瘤例数/结肠镜总检查例数)×100%。

统计学方法：所有数据采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组间比较采用t检验；等级资料选用Kruskal-Wallis秩和检验；计数资料以率(%)表示，采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较

2年内有405例患者符合条件并同意接受结肠镜检查，常规清肠组、常规清肠+消泡方组、常规清肠+二甲硅油组每组随机分配135名患者。常规清肠组中有6人取消了预约，1人因Boston评分＜2分被剔除，2人因不能耐受检查而终止，最终有126名患者的数据进入统计分析。常规清肠+消泡方组有5位患者取消了预约，有8位患者并未服用消泡方，2人因Boston评分＜2分被剔除，最终有112名患者的数据进入统计分析。常规清肠+二甲硅油组有3名患者取消了预约，有1名患者由于不能耐受检查而未达盲，最终有131名患者的数据进入统计分析。各组均为发生药物相关性不良事件。各组患者性别、年龄差异均无统计学意义，具有可比性(表1)。

2.2 肠道清洁度比较

比较各组被检查者肠道清洁度BBPS评分，发现各组总体清洁度评分均无显著性差异，表示加用了消泡方或者二甲硅油与单用聚乙二醇电解质散的肠道清洁效果相近(表1)。

2.3 肠道内气泡情况分析

使用Kruskal-Wallis秩和检验对各组被检查者乙状结肠、降结肠、横结肠、升结肠、盲肠的气泡评分分别进行比较，发现加服消泡方的被检查者升结肠、横结肠、降结肠的气泡评分均优于常规清肠者(P升结肠=0.013，P横结肠＜0.001，P降结肠=0.008)，但加服二甲硅油的被检查者气泡评分与常规清肠组以及常规清肠+消泡方组并没有显著差异。气泡总分同样也是常规清肠+消泡方组优于常规清肠组(P=0.012)，但常规清肠+二甲硅油组并没有优于其它组(表2)。

表2 各组患者各级肠道气泡评分，n(%)

2.4 息肉及腺瘤检出率比较

三组被检查者的息肉检出率以及腺瘤检出率都无显著性差异。

2.5 肠镜操作时间比较

三组被检查者的达盲时间及退镜时间均无显著性差异，但是检查总时间的统计结果却显示常规清肠+消泡方组的检查时间少于其它两组(P＜0.05)(表1)。

表1 各组患者一般资料、BBPS评分、肠镜操作时间、息肉和腺瘤检出率比较

3 讨论

消化道起自口腔，终于肛管，贯穿人体上、中、下三焦，而中医学中的三焦属六腑之一，三焦的功能与人体的消化功能密切相关。从解剖部位来说，三焦中的上焦应包括脾、胃、肝、胆；下焦下腹部，包括肾、膀胱、小肠、大肠。无论从中医学的整体观念还是现代医学的消化道蠕动机理出发，消化道的产气、排气现象均不可只局限于研究部分消化道的作用，其与包括上、下消化道在内的各个部分乃至机体自身的健康状态均有相关性。由此，我们提出消化道产气，可能并不能只局限于关注大肠和小肠，而是与贯穿三焦的整个消化道的功能均相关。由此，我们将肠道内的气泡看作是有形之气，并探索中医药宝库中可能对肠道气泡产生作用的方剂。

《病因脉证》中治疗三焦胀的方剂—枳壳青皮饮，由青皮、枳壳、大腹皮组成。方中枳壳归脾、胃经，理气宽中，行滞消胀，用于胸胁气滞，胀满疼痛，食积不化；大腹皮归脾、胃、大肠、小肠经，下气宽中，行水消肿，用于湿阻气滞，脘腹胀闷，大便不爽。基于此方，我们选用该方中枳壳、大腹皮两药，而将主入肝、胆经的青皮换为陈皮，和中消痰，宽胁利膈，且尚有一定健脾功效。另加一味薄荷，是由于目前越来越多的研究表明，薄荷中含有的薄荷油对改善肠镜视野具有一定的作用，因为该成分具有抗乙酰胆碱的作用从而可以有效缓解肠道痉挛，从而舒展肠道使肠腔有更好的能见度。因此该药在缓解肠镜检查中肠痉挛方面及治疗功能性胃肠病方面都具有巨大的开发潜力[4,5]。基于此，我们得到了“消泡方”的基本组成：陈皮、枳壳、大腹皮、薄荷。作用机理上消泡剂是利用较低的表面张力在气泡液面铺展从而起到破泡、消泡的作用，消泡剂的代表物包括：二甲基硅油、聚醚类(多是化学合成品)、高级醇(戊醇、辛醇等)、矿物油、植物油等。而消泡方中四种药物均含有一定的挥发油及植物油类，另外薄荷中还含有3-戊醇、2-已醇、3-辛醇等高级醇。由此从药理机制方面保障了其可能具有消除肠道气泡的功能。

我们的研究结果表明，在年龄、性别等基线资料无显著性差异以及常规使用聚乙二醇电解质散肠道准备的情况下，加服消泡方或者加服二甲硅油散对Boston肠道清洁度评分并无显著的影响，这可能与肠镜操作者在清洁度评分中侧重于粪渣粪水的评价等因素相关。但在肠道气泡的评价中，我们发现消泡方对升结肠、横结肠及降结肠等肠道主要节段的气泡的消泡作用显著优于另两组，这表明口服消泡方确实减少了肠道准备中的气泡产生。虽然在息肉检出率和腺瘤检出率方面三组并没有显著差异，但消泡方组的肠镜操作时间却少于另两组。

这一结果初步表明了消泡方确实有减少肠道气泡的作用，且其可能不光是单纯具有消泡剂的类似功效，还有很大可能是由于理气剂的解痉作用而使肠道痉挛减少，蠕动减慢，从而气泡生成减少，这均有待在进一步的实验中得到证实。另外，在常规肠道准备基础上加服二甲硅油并没有像预计的那样出现显著减少气泡的结果，这表明二甲硅油的给药途径对气泡的消除作用可能具有重要的影响，且已有研究表明局部喷洒较口服二甲硅油对气泡消除的作用更佳[6]。

总之，我们的研究结果表明消泡方可能在结肠镜检查中发挥作用，减少了肠道气泡的产生，给药途径方便可行，具有进一步深入研究的价值。