中国护士职业倦怠发生率及影响因素的Meta分析

马晓艳，樊落，冉雪，成对霞，王佳明，杨志广

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.甘肃省人民医院 急诊科，甘肃 兰州 730000)

0 引言

职业倦怠(job burn-out)是指个体在工作重压下未能被成功处理的、来自工作场所的长期压力。Job burn-out正在国内外广泛引起人们的重视，，世界卫生组织(World Health Organization, WHO)在2019年5月已将job burn-out列入了国际疾病分类(ICD-11)名单之中。1974年美国精神病学家Freudenberge首先提出Job burn-out的概念[1]，Maslach 等[2]后来构建并完善了职业倦怠的三维理论模型，并从低个人成就感 (diminished personal accomplishment，DPA)、去人格化(depersonalization，DP)和情感耗竭(emotional exhaustion，EE)3个维度对职业倦怠进行系统阐述。Maslach等[3]编制的马氏倦怠问卷 (the Maslach Burnout Inventory, MBI)是检测工作倦怠的常用工具，该问卷已在世界大多数国家及多数职业领域使用，且证明有很好的信度和效度[4]。研究表明，护理工作是一项高压力的工作[5]，工作倦怠的主要群体已以护理人员为主。本次系统评价量性分析部分采用 MBI 进行研究的数据。

1 资料与方法

1.1 资料来源与检索方法

计算机检索PubMed、EMBASE、Web of Science、the Cochrane Library、维普期刊数据库(VIP)、中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台数据库以及中国生物医学文献(CBM)等电子数据库，收集公开发表关于研究中国护士职业倦怠的相关文献，检索时间为建库至2021年6月20日，检索方法为主题词+自由词。英文检索式：("Nurses"[MeSH Terms] OR ("nurse"[Title/Abstract] OR "nursing"[Title/Abstract] OR "nursing staff"[Title/Abstract] OR "nursing care"[Title/Abstract])) AND ("burnout,professional"[MeSH Terms] OR ("professional burnout"[Title/Abstract] OR "occupational burnout"[Title/Abstract] OR "job burnout"[Title/Abstract] OR "career burnout"[Title/Abstract] OR "Burn-out"[Title/Abstract])) AND ("China"[MeSH Terms] OR "Chinese"[Title/Abstract])。中文检索式：(护士 OR 护理人员)AND(职业倦怠 OR 工作倦怠 OR 倦怠 OR 疲倦)AND(随机对照)。检索策略通过主题词与自由词相结合的方式，使用布尔运算符AND 和 OR 连接；同时对于纳入研究以及相关研究参考文献进行梳理，提高查全率。

1.2 文章的纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

(1)研究对象，中国境内年满18岁的注册护士；(2)研究设计为相关性研究；(3)结局指标为采用MASLCH等编制的职业倦怠感问卷(MBI)或根据其改编的量表；职业和工作倦怠的影响因素；(4)相关原始研究，研究类型为横断面或纵向研究，若纳入研究未使用MBI，不纳入Meta分析，仅纳入系统评价；(5)建库至2021年6月20日发表的中、英文文献。

1.2.2 排除标准

(1)综述和重复发表文献；(2)研究对象包括医务人员及其他群体的文献；(3)研究工具为自制量表；(4)无法获得有效数据的文献。

1.3 资料提取

由2名不同研究者独立对检索文献进行筛选、数据提取，纳入研究的方法学质量后，使用Stata16.0对符合标注的研究进行Meta分析、系统性评价。对存在争议的文献进行相互协商或咨询第3方，直至2名研究人员达成共识。纳入文献提取内容包括样本量、研究地点、是否使用 MBI、结局指标、具体数值及等发表年份和第1作者，最后结果进行交叉核对；对存在分歧的研究讨论确定，如不能达成一致由第3名研究者决定。

1.4 方法学质量评价

本研究采用美国卫生保健质量和研究机构(Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)推荐的横断面研究质量评价标准[6]进行方法学质量评价，横断面研究 (crosssectional study, CSS) 的评价标准分为11个条目，用“是”“否”以及“不清楚”对相关条目进行依次回答。文献质量评价由2名研究人员独立完成，如双方对结果出现分歧，则由双方讨论达成一致，如不能达成一致由第3名研究者决定。

1.5 统计学分析

通过Excel 2016软件录入数据，使用 Stata16.0 软件分析纳入研究数据。

2 结果

2.1 文献检索及纳入情况

本研究按照上述制定的检索策略，共检索到相关文献1501篇，经阅读文献标题和内容摘要，剔除重复发表的文献，根据纳入标准和排出标准进行逐层筛选，最终纳入文献共14篇[7-20]，进行Meta分析，中文9篇，英文5篇，见图1。有效样本量共66836例，涉及到武汉、新疆、西藏、西宁、南昌、遵义、长沙等地区。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的文献质量评价

对纳入研究的文献进行基本特征和方法学质量评价：本研究纳入文献共14篇，提取纳入研究基本特征；根据 AHRQ 推荐的横断面研究评价标准对研究文献进行质量评价，见表1。

表1 纳入研究文献的基本特征和质量评价

结果分析：(1)护士职业倦怠的发生情况。基于报告 EE、DP、dPA 发生率的14个研究，共66836名护士被纳入Meta分析。图2显示35%的护士重度EE，95%CI：49%～67%；图3显 示62%的 护 士 重 度DP，95%CI：44%～66%；图4显示87%的护士重度dPA，95%CI：66%～91%。合并结果I2指数EE为99.61%，P＜0.01；DP为99.71%，P＜0.01；dPA为99.86%，P＜0.01；异质性较大，采用随机效应模型进行Meta 分析，同时进行敏感性分析，逐一剔除纳入研究再进行效应量合并及选择固定效应模型合并数据，获得的发生率值没有显著变化。发表偏倚使用 Egger 线性回归分析，获得以下值，EE：t=-2.85，P=0.016；DP：t=-1.23，P=0.243；dPA：t= -1.91，P=0.082。情绪衰竭合并结果具有发表偏倚，发表偏倚可能与纳入 Meta 分析研究数量较少有关，建议多开展大样本高质量的相关研究。(2)中国护士职业倦怠的影响因素：本次纳入系统评价14项研究横断面研究，共66836名护士被纳入系统评价，14项职业倦怠调查的研究采用了MBI，纳入研究中主要调查内容包括社会人口和职业情况、科室、医院等级、婚姻状况、工作年限、工作收入、学历、职业满意度等，大多数纳入研究的主要风险因素社会人口学资料，谢琴红等[11]研究认为：二级医院的护士职业倦怠程度高于社区医院和三级医院。而婚姻状况也报告了不同的结果，谢琴红等[11]研究认为：已婚护士较未婚护士更易感受到倦怠感。而李学芹等[9]研究发现：离异者比单身者易产生工作倦怠感，单身者比已婚者易产生工作倦怠感。关于工作年限也报告了不同的结果，葛伟等[8]研究发现：10年以上工作年限的医护人员表现出更高的情绪衰竭，Liu Y E等[15]研究发现有10-20年工作年限的护士较有20年以上工作经验的护士相比更易感受到倦怠感。这与赵玉芳等[23]的研究相似，赵玉芳等[23]的研究结果显示，工龄在16～20年的医生情感衰竭最为严重。赵静[14]研究发现工作经验少于10年的护士更易感受职业倦怠，而李学芹等[9]研究发现：低工作年限的护士的职业倦怠高于高工作年限的护士，多项研究强调[9,16]：低学历较高学历更易感受到倦怠感。关于不同科室状况也报道了不同的结果，席明霞等[11]研究发现：内科、急诊科和手术室组的护士较其他科室更易感受到倦怠感，刘国霞等[12]研究发现：精神科护士较其他科室高历更易感受到倦怠感，杨永德[19]等研究发现：儿科护士较其他科室高历更易感受到倦怠感。在性别上，Murat M等[20]研究认为女性较男性更易感受到倦怠感。社会支持方面：杨丽君[13]研究发现：护士获得的社会支持越多，职业倦怠感越轻。职称方面，李学芹等[9]研究发现：职称低的护士较职称高的护士更易感受到职业倦怠。

图2 重度情感耗竭(EE)发生率的森林图

图3 重度去人格化(DP)发生率的森林图

图4 重度低个人成就感(dPA)发生率的森林图

3 讨论

本研究严格按照系统评价的研究方法，得出我国护士职业倦怠中低个人成就感、去人格化和情感耗竭3个维度的发生率及其相关影响因素，提示管理者应该重视护士职业倦怠问题，采取行之有效的防控措施减轻其负面影响。

我国护士职业倦怠主要受dPA的影响，其次是高DP和高EE。本研究显示，重度dPA的发生率占79%，在我国护士职业倦怠的3个维度中最为突出，研究显示工作压力、工作紧张是我国护士职业倦怠的重要影响因素[7,11,12]，绝大部分护理人员因为所在科室工作压力大，得不到患者与家属的理解和支持，从而导致个人成就感低。重度EE的发生率为58%，重度DP的发生率为55%，护理工作量大导致了DP值的增长，研究显示急诊、手术室、肿瘤科的护士更容易产生倦怠，由于以上科室工作量大，工作时间较长，增加了重度EE率。护士倦怠值不仅与护士离职率息息相关，而且影响到护理及医疗治疗，甚至影响到医疗卫生安全，所以对护理人员职业倦怠的防控的改善至关重要。

医院管理者需积极构建良好工作环境，合理安排轮转计划，保证足够的人员配置和降低夜班频次，保证护士的休息和休假时间，以改善护士身心健康、 职业倦怠，提高工作满意度和护理质量。多项研究证实社会支持和家庭支持在职业倦怠中的积极影响[21,22]，医院管理人员应重视领导支持和同事支持，给予更多工作肯定，重视沟通培训，融洽同事关系，同时加强家庭成员关系，管理者应实施不同的干预措施降低或改善职业倦怠对护士离职及患者的影响，且积极实践和炎症干预措施的实践性和可行性。

此外，本研究也存在一定的局限性。目前关于我国急诊护士职业倦怠研究较少，因而本研究纳入的文献较少；纳入研究文献存在较高的异质性，可能与研究方法、研究地区、研究纳入、排除标准、医院等级及科室人员配置等差异有关。未来研究可以开展更大样本高质量的观察性研究和干预性研究，深入了解护士职业倦怠现状和影响因素，构建行之有效的防控措施[24]。