经皮内镜可视化环锯治疗胸椎管狭窄症的临床效果

黄泓翰，李星晨，徐远志，刘鋆宣，张宁宁，刘少林，苗金红，徐玉生

（1.郑州大学第一附属医院骨科，河南郑州450052；2.郑州大学临床医学系，河南郑州450001）

胸椎椎管因其和脊髓的特殊解剖结构关系，相对于颈椎和腰椎疾病来说，胸椎椎管疾病的外科治疗难度大，风险高，愈后差。胸椎管狭窄症（thoracic spinal stenosis,TSS）的常见病因主要包括:黄韧带骨化（ossificationofligamentum flavum,OLF）、后纵韧带骨化（ossification of posterior longitudinal ligament,OPLL）、胸椎间盘突出（thoracic disc herniation,TDH）[1]。手术解除压迫是TSS最有效的治疗手段[2-3]。近年来随着脊柱微创技术的发展，颈椎、腰椎的经皮椎间孔手术已趋于常态化[4]，经皮内镜可视化环锯治疗TSS的手术方式也逐渐成熟，本文以本团队经皮内镜可视化环锯治疗的37例TSS患者为研究对象，探讨该术式的手术特点和疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取自2019年1月至2020年6月，于郑州大学第一附属医院骨科就诊、符合纳入排除标准的患者37例。纳入标准：①诊断为单胸椎管狭窄症；②常见临床表现为胸背部疼痛，束带感，鞍区麻木，大小便功能障碍，双下肢麻木、无力，行走不稳，走路踩棉花感，肌张力增高，腱反射亢进等[5]；③符合CT、MRI等影像学表现。排除标准：①合并颈椎、腰椎疾病；②不能耐受手术者；③既往胸椎手术史。

1.2 术前准备

①胸椎的X线正侧位片，必要时给予双斜位片，观察双侧椎间孔的形态。②胸椎病变节段的薄层CT，判断病变压迫位置、压迫大小、压迫的严重程度；并判断是否合并硬膜囊粘连或硬膜囊骨化，提前为硬膜囊破裂脑脊液外漏做好准备。③胸椎MRI，确定压迫节段和多节段中需要首先解决的节段，进行术前手术方式的确定，并预估临床疗效和预后。术前结合患者临床表现和影像学结果，明确手术体位和入路，提前测量压迫的厚度、长度和旁开距离，为患者制定个体化的手术方案[6]。

1.3 手术方法

根据患者术中不同的体位选择，具体分为两种：俯卧位和侧卧位。两种不同体位的详细操作步骤如下。

1.3.1 俯卧位胸椎后入路 患者俯卧，腹部及胸部均垫枕，使手术部位呈水平状态。头部不固定，使患者手术过程中处于较舒适状态。C形臂X线术前定位手术节段，精确定位后在体表标记手术通道进针点，通常为棘突中线旁开3～5 cm；选取较轻的一侧入路，常规消毒铺巾，局麻麻醉注射，应用长局麻针头逐层注射麻醉药物，直至椎板背侧棘突根部，椎板背侧广泛浸润麻醉。工作通道置入，尖刀片切开1 cm左右的纵行切口，钝性导杆插入，尖端探查椎板背部和棘突根部骨质，逐级插入扩张导管，内镜工作通道沿扩张导管插入，拔出扩张导管。工作通道最后位置，正位X线位于棘突根部，侧位在椎板背侧。经工作通道置入内镜系统，顺棘突根部向头尾端分离椎板背部的肌肉，暴露出上下椎板交界部位，叠瓦状关节突椎板下缘处，暴露椎板背部骨质和黄韧带背侧，由此处开始减压。在工作通道内置入镜外锯齿状环锯，开始逐级锯除椎板和棘突根部骨质，用钳子将游离的骨质取出，用钳子和射频去除黄韧带和软组织，直至到达头尾两端正常椎板和硬膜囊结构，而后再向对侧逐步扩大减压空间，沿棘突根部越过中线和黄韧带背侧，锯除对侧的椎板和黄韧带，到达对侧硬膜边缘。当出现致压物与硬膜囊粘连紧密的情况，使用椎板钳进行蚕食分离，或者应用磨钻打磨骨化的致压物至透明状态，根据镜下观察到的粘连程度，决定是否进行完全去除还是做“漂浮”（即保留致压物与硬脊膜粘连，但与周围组织完全游离）处理。术毕全层缝合，包扎切口（图1）。

图1 俯卧位胸椎后路入路手术示意图Fig.1 Surgical diagram of the posterior approach of the thoracic spine in the prone position

1.3.2 侧卧位胸椎后入路 患者侧卧使病变部位朝上，臀部固定，腰部和腋下垫枕，其余同俯卧位。C形臂X线定位手术节段，精确定位后在体表标记进针点，通常为棘突中线旁开5～8 cm，局麻麻醉注射，应用长局麻针头逐层注射麻醉药物，到达关节突关节背侧。尖刀切开1 cm左右纵行切口，钝性导杆沿切口置入，由背侧逐步向腹侧探查，当尖端探查到椎板外侧边缘或关节突关节部位骨质时候，再向腹侧探查，当有落空感时，向背侧收回，将导杆紧贴椎板外侧边缘或关节突关节部位骨质放置，再次进行透视确认导杆位置和节段的正确性，可观察到导杆与脊柱矢状面成角50°～70°。内镜工作通道沿扩张导管插入，拔出扩张导管，而后经工作通道置入内镜系统。在置入工作通道后，可对关节突关节部位软组织进行钝性分离。沿关节突关节外侧缘分离凝血，分离出关节突关节，以及下位椎体椎弓根上缘，置入镜外锯齿状环锯，选择关节突关节部位，由此处开始逐层环除关节突关节骨质，去除上关节突外侧缘后，可见到暴露的关节软骨，环除软骨组织，显露出下关节突背侧，环锯成型下关节突，可见黄韧带背外侧缘或椎弓根。向背侧环除椎板和黄韧带至棘突根部，头尾两端至正常椎板和硬膜囊结构。进而向腹侧分离出肋间神经根、椎弓根及纤维环，应用神经套管保护神经根，活检钳切除突出的纤维环或椎板钳摘除骨化致压物，用钳子将切除下的组织取出，至致压物去除，硬膜囊膨胀，搏动良好，术毕射频电凝纤维环和椎间盘。全层缝合，包扎切口（图2）。

图2 侧卧位胸椎后路入路手术示意图Fig.2 Schematic diagram of posterior approach of the thoracic spine in lateral position

1.4 术后处理

去枕平卧位，常规心电监护，密切观察生命体征及四肢感觉运动情况。严密观察切口部位有无血肿形成，及时处理。术后常规使用抗生素，止痛药可使用3～10 d。术后24 h，患者可佩戴支具、腰围坐起或下地进行活动。术后3、6、12月随访，此后每年随访1次，并复查CT、MRI。

1.5 治疗效果评价

采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）[7]、Oswestry功能障碍指数（Oswestry disability index,ODI）[8]和改良日本骨科协会(Japanese Orthopaedic Association,JOA)评分法(满分11分)[9]对患者术前及末次随访情况进行评价，并计算改善率[10]。JOA评分改善率75%～100%为优，50%～74%为良，25%～49%为好转，0～24%为无改变或恶化。

1.6 统计学处理

采用SPSS 21.0进行统计学分析。符合正态分布的统计学数据以xˉ±s表示。采用配对t检验对手术前、术后的VAS、ODI和JOA评分进行比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床资料

所有患者的手术由同一位术者完成，手术均顺利完成，无硬膜外血肿、切口感染及术后瘫痪者。37例患者中男14例，女23例；年龄31～82岁，平均（57.6±11.8）岁。上胸段（T1-T4）1例，中胸段（T5-T9）7例，下胸段（T10-T12）29例。24例采用俯卧位，13例采用侧卧位。平均住院时间（7.2±1.6）d，平均手术时长（96.5±20.0）min。平均出血量（41.9±10.8）mL。24例俯卧位手术患者均为OLF，做“漂浮”处理的3例，2例患者术中硬膜破裂（图3）。13例侧卧位手术患者中TDH 3例，OPLL 5例，OLF+OPLL 5例，做“漂浮”处理的1例，2例患者术中硬膜破裂（图4）。术后影像学检查示椎管减压充分，致压物被完全去除。

图3 T11-T12俯卧位胸椎后入路术前与术后影像学资料Fig.3 Preoperative and postoperative imaging data of T11-T12 prone position posterior thoracic spine approach

图4 T11-T12侧卧位胸椎后入路术前与术后影像学资料Fig.4 Preoperative and postoperative imaging data of T11-T12 lateral thoracic posterior approach

25例患者术后效果显著，术后神经系统症状较术前改善，肌力较术前提高；10例患者术后神经功能逐渐改善，末次随访时较术前均有提高；2例患者无明显改变，无恶化病例。5例患者术中发生双下肢放电感和肌肉痉挛，停止操作数分钟后症状消失，4例硬膜破裂患者手术结束时应用硬膜补片或明胶海绵覆盖等处理均未出现脑脊液漏等并发症。

2.2 术后随访结果

随访时间9～20个月，平均（13.4±3.0）个月。患者VAS评分由（7.0±0.9）分降低至（1.9±0.8）分；ODI由（41.7±2.1）改善至（16.1±1.7）；JOA评分由（5.8±1.4）分提升至（8.6±1.4）分，平均JOA改善率为（53.8±19.2）%。术前术后差异具有统计学意义（P＜0.05，表1）。唯一术中并发症为硬膜破裂，破裂率为10.8%。根据末次随访JOA评分改善率分级：优9例，良16例，好转10例，无改 变2例，优 良率为67.6%。所有患者随访过程中，无1例出现症状加重及相关并发症。

表1 患者术前及末次随访的VAS、ODI、JOA评分及改善率Tab.1 VAS,ODI,JOA score and improvement rate of the patients before operation and last follow-up (±s)

表1 患者术前及末次随访的VAS、ODI、JOA评分及改善率Tab.1 VAS,ODI,JOA score and improvement rate of the patients before operation and last follow-up (±s)

评价JOA评分ODI VAS评分术前5.8±1.4 41.7±2.1 7.0±0.9末次随访8.6±1.4 16.1±1.7 1.9±0.8改善率（%）53.8±19.2 61.2±4.4 72.4±10.8 t-14.1 58.2 31.5 P＜0.001＜0.001＜0.001

3 讨 论

经皮内镜可视化环锯技术在TSS手术治疗中的应用获得了令人满意的临床疗效，促进了患者的快速康复，降低了手术相关并发症的发生，达到了真正的微创手术的要求。在TSS的手术治疗中CHOI等[11]在2010年报道了经皮脊柱内镜下采用经椎间孔入路处理非钙化性TDH，并取得了满意的疗效。2018年JIA等[12]首次报道1例应用经皮内镜技术治疗双节段OLF的患者，术后患者原有疼痛即刻缓解，肌力明显提高，术后1年患者可以借助工具短距离行走。李星晨团队[13]曾报道使用可视环锯技术进行经皮内镜后路减压术（PEPD）治疗胸椎黄韧带骨化症，18例患者平均随访17.4个月，JOA评分从术前的（5.9±1.6）分提升至末次随访的（8.3±1.6）分，改善率47.5%，硬膜撕裂发生率11.1%，且无其他并发症出现。本研究中患者术后症状明显改善，VAS评分和ODI显著下降，JOA评分改善率为（53.8±19.2）%；复查结果显示所有患者椎管内压迫被充分去除，脊髓游离不受压，无1例出现症状加重及相关并发症。

3.1 可视化环锯治疗TSS的手术特点

可视环锯技术将环锯置于内镜和工作套管之间，从而可以在工作套管的保护下和内镜的直视下进行骨质环除，避免了盲视下关节突成型和椎板切开过程带来的反复透视确认、位置漂移、减压不充分、神经损伤等问题，真正实现了“全程可视化”的术中操作。该技术使用30°内镜，可获得更加广阔的视野，并且可将视野放大，使得椎管内的微小病变或压迫完全暴露，再利用内镜器械将其去除，极大的提高了手术的安全性。在生理盐水的全程冲洗及射频的电凝作用下，实现手术区域的解剖结构清晰可视化，为术中每一步操作提供了安全保障，充分减少了手术对正常组织结构的损伤，真正实现手术的微创。整个手术过程中患者局麻，意识清楚，可感受到手术的整个操作过程，并对术中的刺激做出相应的反应，术者的操作可根据患者的感觉和反应做出对应的调整，确保手术安全有效的进行，又避免术中对脊髓和神经的损伤，提高患者的临床疗效。

3.2 体位入路的选择

体位的选择依据是致压物与硬膜囊或神经根的相对位置，术前判断患者对手术的耐受程度，手术医师操作习惯等相结合来确定。

俯卧位胸椎后入路即胸椎椎板入路内镜下开窗椎管减压术，可做到单侧入路双侧减压，与传统的经胸椎椎板间隙入路有着本质的不同，主要是后侧经椎板的骨性入路不需要特意通过黄韧带，真正做到逐层分离，层层递进的减压模式，减少了在手术操作过程中对椎管内容积的占用，减少对椎管内脊髓和神经根的骚扰；该体位入路适用于单个或多个节段的胸椎黄韧带肥厚、黄韧带骨化、关节突增生内聚等一系列因脊髓或者神经根背侧受压所导致的各种脊髓或神经根性胸椎疾病。

侧卧位胸椎后入路即经一侧胸椎关节突关节入路，通过单侧入路对硬膜囊腹侧和背侧双侧减压270°减压方法。此种入路方式与传统的腰椎经椎间孔入路也有本质区别，因影像学和解剖学资料显示胸椎椎间孔区域（肋间神经孔）基本被肋间神经根整个占据，传统的经椎间孔入路极易造成肋间神经的骚扰和损伤，尤其是术中操作对肋间神经根刺激会造成15～30 min的局部疼痛或麻木，影响手术的进程。因此术者在置入内镜前整个操作过程都需要在关节突关节的骨质上，这样才能保证进行手术操作的安全。经关节突关节的侧方入路，可以将置入的钝性导管稳定在关节突关节位置，不易向患者的腹侧或者背侧移动，有利于扩张管和工作套管的置入。侧方入路适应于单个或多个节段的各种类型椎间孔狭窄、胸椎后纵韧带骨化、胸椎椎间盘突出、胸椎椎体骨折骨块游离、骨水泥渗漏、胸椎局部后凸畸形等各种因脊髓或神经根腹侧受压或偏侧型的背侧压迫所导致的胸椎脊髓或神经根性疾病。

3.3 注意事项

①完善术前检查，确定手术体位，测量手术入路的旁开距离。②使患者处于舒适的体位，避免手术时间过长和术中盐水持续冲洗引起的脊髓高压给患者带来不适。③术中对病变位置的准确定位和手术通道的置入，做到对病变节段的精确打击。④正确辨别内镜的镜头方向，正手持镜，镜下方向与患者实际方位相同；反手持镜，镜下方向与患者实际方向相反。⑤术中钙化的组织与硬膜囊粘连紧密时，使用椎板钳进行蚕食分离或动力磨钻打磨，使用椎板钳时不可用力牵拉硬膜，避免硬膜回弹造成脊髓损伤。必要时可对钙化的组织做“漂浮”处理。⑥侧方入路对硬膜囊和神经根进行双侧减压时，先对背侧进行减压并向头尾两端充分扩大减压范围，在进行腹侧操作时为神经根和脊髓提供避让的空间。⑦首次减压选择压迫最严重的节段，根据术后恢复效果，再决定是否对其他病变节段进行减压[14-15]。⑧减压范围左右分别至硬膜囊边界，双侧肋间神经走行清晰。上下分别至正常椎板及黄韧带结构。减压结束后可见硬膜完全暴露，搏动良好。

总之，经皮内镜可视化环锯治疗TSS能获得令人满意的临床疗效，能够对椎管进行充分减压，降低了手术相关并发症的发生，提高了手术的安全性，达到了真正的微创手术的要求。但本研究中病例随访时间短，其长期疗效仍需长期随访和多中心临床病例研究进行验证。