医护康陪一体化模式在骨科全膝关节置换术后康复患者中的应用

金莉 曹秋蒙 张艳

北京市普仁医院骨科 100062

膝关节作为人体运动要求较高、且最复杂的关节〔1〕，为确保能完成功能性活动，需具备良好的活动空间与范围，据相关研究显示，正常的个体功能膝关节屈曲活动度为83°，个体能够独立坐-站转移的膝关节屈曲活动度需在105°为基本条件〔2〕。膝关节患者晚期由于常出现不同程度与形式的膝关节畸形〔3〕，对其日常生活行为与生存质量带来极度影响，临床针对该疾病以全膝关节置换术为主要治疗手段〔4〕，是目前最为有效、成熟的医学技术，可改善、矫正及缓解患者膝关节活动。然而仅依赖于手术治疗并不能根据患者具体情况展开针对性的指导，在一定程度上影响了术后疗效，对患者的人工关节寿命有所损害，因此术后展开合理科学的康复训练是恢复患者良好功能的关键〔5〕。医护康陪一体化是指康复医师、康复技师、与护理人员、护工在自身拥有专业水平情况与自主平等的情况下〔6〕,通过医护之间的密切联系、相互协作、充和促进与分工，为患者提供良好的医疗护理服务过程。该模式已在培训护士群体职业氛围、PCI患者、提高护士专科水平等研究中实施，皆取得良好反馈〔7〕，基于此，本研究将探讨于医护康陪一体化模式在骨科全膝关节置换术后康复患者中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年6～12月将北京市普仁医院收治的全膝关节置换术后康复患者80例为研究对象。纳入标准：①符合膝关节炎的诊断标准；②体重指数正常；③无认知、精神障碍；④无偏瘫及肢体运动障碍；⑤愿意配合随访活动；⑥愿参与研究，签署知情同意书。排除标准：①心、肺、肾等器官衰竭者；②存在听力障碍；③伴有严重器质性疾病；④行假体翻修手术者。采用号码随机抽签法将其分为观察组与对照组各40例。观察组中男12例，女28例；年龄55～70岁，平均(52.21±11.49)岁；文化程度：小学及初中28例，高中及大学12例；患侧：左侧19例，右侧21例；居住情况：独居11例，与配偶居住23例，与子女居住6例。对照组中男14例，女26例；年龄55～70岁，平均(54.67±10.82)岁；文化程度：小学及初中24例，高中及大学16例；患侧：左侧22例，右侧18例；居住情况：独居9例，与配偶居住20例，与子女居住11例。两组患者在年龄、患侧、居住情况等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组采取以往由医师下达医嘱、护士执行的常规护理方法，例如各司其职的为患者进行饮食指导、嘱咐药物注意事项、心理护理以及开展踝关节背伸训练等康复护理方案，观察组采取医护康陪一体化模式干预，具体操作措施如下。

1.2.1成立干预小组 由资历深厚的康复医师、康复技师各1名、具有丰富临床经验的专业护士长1名以及5名专业护工共同成立该干预小组。组内人员均接受相关医护康陪一体化的统一理论与模拟操作的相关培训，主治医师负责分配小组人员工作安排，按照职责上岗，使康复医师、康复技师、护士及护工与患者之间开展无缝式对接工作(见表1)。组内人员在共同查阅国内外医护康陪一体化的相关研究后，结合该院医师与护士建议与患者病情资料进行探讨，再做出适当调整实施干预计划，以确保护理质量。

表1 工作人员职责表

1.2.2工作流程

1.2.2.1制定康复方案 康复医师及责任护士对患者进行身体各项评估，康复技师根据患者个体情况制定康复训练方案，专业护士将训练过程与指导方式进行拍摄并保存，以确保康复工作的连续性与规范性。责任护士将评估报告反馈与康复师，让其根据评估报告制定个体化康复方案。

1.2.2.2研究工作小组共同进行病房巡视，评估患者术后各项指标，康复技师根据个体情况制定针对性的功能康复计划：①术后第1～3天时，以每日两次的时间指导患者进行股四头肌、踝泵练习与患肢抬起等消肿〔8-9〕、止痛的长收缩练习；②为增加关节的活动度，在术后4 d～2 w时，以每日两次的时间指导患者采取适当负重、短距离行走与患肢等张肌力康复训练〔10〕，同时鼓励患者屈曲至30°～40°，为能够屈曲至120°〔11〕，指导患者每日在CPM机上进行锻炼，责任护士在训练过程中督促患者科学、正确的开展训练。③第三阶段的训练时间需以每日两次的规律开展3～6 w的康复训练，例如上下台阶行走、静蹲训练以及患肢单侧负重等训练，嘱咐患者量力而行，起初将身体重心放于健侧，康复技师与责任护士每日分别为患者康复效果采取进一次评估，并将结果报告与康复医师，以随时调整康复方案。④由于患者绝大多数已属高龄，身心功能均呈现出衰减状态，加上病情带来的疼痛，对其日常食欲、睡眠等生活造成极大影响，因此容易产生焦躁、抑郁等负面情绪。责任护士可分别采用腹式呼吸法、口服药物与分散注意力等措施缓解患者疼痛，同时与护工沟通患者日常情况，为患者提供易消化。富含多种维生素、营养丰富、少量多餐的饮食护理。

1.2.3出院后

1.2.3.1电话随访 在患者出院后2 w，责任护士根据组内制定方案，了解患者肢体功能恢复情况，对经历术后疼痛之后便停止康复训练、长期卧床患者采取主动沟通，了解原因后通过讲述成功案例与积极鼓励形式消除患者恐惧、消极心理，促使其重新主动进行康复训练。

1.2.3.2网络平台 由康复医师建立医患微信微群，专业护士每日在群里推送与疾病相关的健康知识普及，并在每周开展一次医生在线答疑，帮助患者及家属解决日常遇到的问题，从而增加患者病情管理的信心与动力，从而减少并发症与不良事件发生。

1.3 观察指标

①膝功能评分：选用美国纽约特殊外科医院膝关节评分量表(HSS)〔12〕，该量表含有肢体屈曲畸形、疼痛测评、肢体活动范围、关节稳定性、肌肉力量以及功能情况6个维度项目的测评。以100分为满分值，<59分：膝关节功能较差；60～69分：一般；70～84分：良好；85～100分：优，分值越好表示患者病情恢复越好，干预效果越有效。②自我生活能力评分：利用日常生活能力评定量表(ADL)〔13〕，该量表共包括10个条目选项，分别为0分、5分、10分、15分，4种评分标准，本研究选取其中行走、穿衣、床椅转移、进食这4个维度对两组患者生活能力进行比较。<20分：完全需要依赖他人，；40～21分：重度功能障碍，明显需要依赖他人；60～41分：中度功能障碍，生活需要一定的帮助；>60分：生活自理良好，具有基本自理生活能力；100分：不需要依赖他人。分数越高代表患者生活能力越好，反之，分数越低则代表生活能力越差。③恢复情况：选取本院自制调查记录，分别对两组患者的伤口愈合、关节活动度、住院时间以及下床时间4项指标进行观察并比较，各项恢复时间越短表示患者病情恢复越快。④满意度：采用本研究小组自制满意度调查表，比较两组患者对医师、康复师、护理员以及对自身恢复情况的满意程度，以100分为满分，>90分非常满意，70～90分为满意，60～70分为基本满意，<59分则是不满意。总满意度=(非常满意+满意+基本满意)例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者膝功能情况比较

干预后，观察组患者的膝关节评分显著高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者膝功能评分比较(分，

2.2 两组患者日常生活能力情况比较

干预后，观察组患者的日常生活能力明显优于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组干预前后的日常生活能力情况比较(分，

2.3 两组患者术后恢复情况比较

干预后，观察组患者的病情恢复情况明显优于对照组(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者恢复情况比较

2.4 两组患者满意度情况比较

干预后，观察组患者护理满意度显著高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者护理满意度比较(n)，〔n(%)〕

3 讨论

骨关节炎(OA)在中老年人中属于最为常见的临床疾病，该疾病的发生常引起患者关节软骨损害，以及软骨下骨、关节囊、韧带以及关节周围以及整个滑膜，最终导致关节软骨退变、劈裂、纤维化、溃疡甚至整个关节面造成危害〔14〕。随着社会逐步进入中老年化，据相关数据报告显示〔15〕，全球约有1.9亿患者患有骨关节炎，其中膝关节最容易被累及，且绝大多数患者为膝关节OA ，属于骨关节科中的常见病与多发病，该临床表现为关节僵硬、严重疼痛、功能受限与肿胀等特征，是引发中老年人下肢功能障碍的主要病因之一〔16〕。患有膝关节该疾病的患者由于行动不便、疼痛等因素严重影响了日常生活行为，而以往单纯的药物治疗仅能缓解部分疼痛，该保守治疗在患者晚期是已无法提高患者生存质量〔17〕。

全膝关节置换术是通过外科手法将患者股骨远端、近端部分骨质解除，由无神经感觉的解剖型人工膝关节假体置入，从而取代患者人体关节的手术治疗〔18〕。该治疗可有效矫正患者膝关节畸形，缓解疼痛、提高其膝关节的运动稳定性以及生活质量，是目前临床上治疗类风湿性关节炎、终末期膝骨关节炎与创伤性关节炎的最有效措施。但全膝关节置换术通常引发患者术后早期严重失血、局部损伤与全身感染等等现象，且若术后仅靠手术治疗手段而不采取正确、科学的术后护理，不但很大程度上影响了其疗效，更是对人工关节的寿命造成损害。因近年来医护关系从主导-从属关系开始发展为合作-互补模式〔19〕，医护康陪一体化作为以患者为中心，通过医护之间在治疗过程中的协同、紧密工作，实施全面、全责任、公开讨论、共同制定决策与解决问题的护理模式，以高效率的团队精神为患者提供全方法、多学科的医学工作得到临床的广泛认可〔20〕。

本研究通过康复医师、康复技师、康复专业护士长、责任护士与护工共同组建医护康陪一体化干预小组，在接受该模式的相关理论与模拟操作培训，在这期间根据该院患者具体情况采取适当调整后实施干预计划。由于患者术后将引发下肢深静脉血栓栓塞、形成、关节磨损、不稳、僵硬、假体折断或松断、伸膝装置断裂等现象〔21〕，因此本研究采取医护陪康一体化模式干预，通过制定人员工作安排表，使每个小组人员各司其职，分别为患者进行身体评估，并将评估结果反馈与康复技师，让其根据评估报告制定个体化康复计划方案。通过共同病房巡视，在功能训练中，组内人员各司其职地开展工作，例如责任护士在康复训练过程中督促患者科学、正确的展开训练，听取护工反馈的患者日常生活中的问题，康复技师与责任护士每日分别为患者康复效果采取进一次评估，并将结果报告与康复医师，以随时调整康复方案。患者出院后，由康复医师建立微信群，将组内人员共同拉入群内，帮助患者及家属解决日常遇到的问题，从而增加患者病情管理的信心与动力，从而减少并发症与不良事件发生等预后工作；责任护士进行电话随访，了解患者肢体功能恢复情况，促使其重新主动进行康复训练。本研究结果显示，干预后，观察组患者的膝关节评分显著高于对照组；观察组患者的日常生活能力评分有效高于对照组；观察组患者的病情恢复情况明显优于对照组；观察组患者护理满意度显著高于对照组。该结果表明，医护康陪一体化模式在患者术后帮助其开展相关功能锻炼与康复护理，能有效控制术后疼痛，达到理想的术后恢复效果。

综上所述，全膝关节置换术后康复患者采取医护康陪一体化模式，可显著改善患者日常生活能力与膝关节功能，同时加速患者术后恢复情况与提高其护理满意度，从而改善患者预后，该模式值得临床推广并运用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突