I-gel喉罩全身麻醉复合骶管阻滞在小儿输尿管镜碎石术中的应用

杨 淼 方 华 章放香 章建平 许国琴

泌尿系结石是泌尿外科常见病、多发病，而儿童尿路结石占整个尿石症的2%～3%[1]，其发病率较低但有增加的趋势。因输尿管镜具有创伤小、成功率高、并发症发生率低等特点，故临床上小儿泌尿系结石手术多采用输尿管镜治疗[2-3]。因小儿手术时不能配合，需采用气管插管全身麻醉(简称全麻)或喉罩全麻。骶管阻滞操作简单，安全性高，同时兼顾麻醉和术后镇痛，在儿科手术中运用逐渐增多[4]。全麻复合骶管阻滞麻醉因全麻药用量少、患儿术后苏醒迅速、恢复快等优点逐步受到重视。I-gel喉罩属于第3代新型免充气双腔喉罩，其罩囊由一种热塑性弹性体塑成。多项研究[5-6]已证实，I-gel喉罩可安全用于儿科各类手术的全麻。本研究拟将I-gel喉罩全麻复合骶管阻滞应用于小儿输尿管镜碎石术的麻醉，与I-gel喉罩全麻进行对比，观察苏醒时间、苏醒期躁动及术后不良反应的发生情况，评价I-gel喉罩全麻复合骶管阻滞的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年6月—2019年6月在贵州省人民医院择期行经尿道泌尿系结石腔镜手术的患儿60例，其中男37例、女23例，年龄范围3～6岁，体重范围13.2～20.6 kg，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，其中输尿管结石41例、膀胱结石19例，术前检查血常规、凝血功能正常，肝、肾功能无明显异常，无明显口咽及头颈部畸形或活动障碍,无中枢神经系统和血液系统疾病。无骶尾部皮肤感染，无骶部畸形。采用随机数字表法将患儿分为I-gel喉罩组(I-gel组)和I-gel喉罩复合骶管阻滞组(复合组)，每组30例。本研究经医院医学伦理委员会审核批准(批准号：2017012)，并与患儿家长或合法监护人签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 患儿术前常规禁食、禁饮，入手术室前30 min经鼻滴入右美托咪定1 μg/kg，双侧鼻孔交替滴入，并轻揉两侧鼻翼2、3次。入手术室后开放外周静脉通路，监测心电图(ECG)、心率、血压、经皮动脉血氧饱和度(SpO2)，根据患儿体重选择相应型号的I-gel喉罩，并在其表面均匀涂抹利多卡因乳膏润滑备用。复合组患儿实施骶管神经阻滞麻醉，患儿取左侧卧位，常规消毒铺巾后，于骶裂孔中心垂直进针，突破骶尾韧带有落空感后针尖朝头侧调整继续进针少许，测试空气阻力消失，针芯无压缩回弹现象，回抽无血和脑脊液即注入0.25%罗哌卡因0.5 mL/kg[7]，神经阻滞起效并确定无局部麻醉药中毒反应或全脊髓麻醉等不良反应后再行麻醉诱导置入喉罩。两组患儿静脉注射丙泊酚中长链脂肪乳3.0～3.5 mg/kg、罗库溴铵0.9 mg/kg、枸橼酸芬太尼1 μg/kg行麻醉诱导，待下颌松弛后由同一经验丰富麻醉科医师置入准备好的I-gel喉罩，确认喉罩位置正确后固定，连接Omeda麻醉机进行机械通气，若听诊双肺呼吸音清、胸廓起伏良好且对称、呼气末二氧化碳分压(petCO2)波形显示正常即表示喉罩置入成功。参数设定：潮气量(VT)为8～10 mL/kg , 通气频率为16～20次/min、吸呼比(I∶E)为1∶1.5～1∶2.0，维持petCO2在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。术中静脉泵注盐酸瑞芬太尼0.1～0.3 μg/(kg·min)，吸入体积分数为0.02～0.03的七氟烷维持麻醉，呼气末药物浓度为0.8～1.0 最低肺泡有效浓度(MAC)。手术过程中若患儿血压或心率升高>基线15%,被认为镇痛不完善，可追加盐酸瑞芬太尼或枸橼酸芬太尼镇痛。术毕停用盐酸瑞芬太尼及七氟烷，待患儿自主呼吸恢复正常，吞咽、呛咳反射活跃，拔除喉罩，予面罩吸氧，待其生命体征平稳后，送入麻醉复苏室(PACU)。

1.3 观察指标 分别于麻醉诱导前(T0)、置入喉罩成功时(T1)、拔除喉罩时(T2)，记录患儿的心率、平均动脉压(MAP)和SpO2。观察患儿苏醒时间及苏醒期躁动的发生情况， 苏醒时间为手术结束至拔除喉罩的时长，记录两组患儿术中镇痛药用量。入PACU后采用五点分级评分法评估躁动情况：嗜睡，呼之不醒为0分；安静、清醒、合作为1分；哭闹，需要安抚为2分；哭闹烦躁严重，无法安慰，但无需制动为3分；烦躁不安，定向障碍，需按压制动为4分。评分3或4分认为发生躁动。送入PACU后15 min采用儿童和婴儿术后疼痛评分(CHIPPS)评估患儿术后早期疼痛情况，以有无哭闹、面部表情、腿部姿势、躯干姿势及躁动不安等行为评分，每项又细分为3级，评分逐级记为0、1 和2 分，总分10分，总分越高表示疼痛越剧烈，CHIPPS评分≥4分提示需联合使用镇痛药物。记录两组患儿术后有无恶心、呕吐、低氧血症、反流误吸、喉痉挛等并发症发生。所有手术在同一手术间完成，所有患儿评分由PACU麻醉科医师进行。

2 结 果

2.1 两组患儿的一般资料比较 两组患儿性别构成、年龄、体重、手术时间和结石部位的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 两组患儿一般资料的比较 (N=30)

2.2 两组患儿心率、MAP的比较 两组患儿麻醉、手术均顺利，心率及MAP 维持正常平稳，无体动、呛咳等发生。T0时两组患儿心率、MAP差异均无统计学意义(P值均>0.05)；T1、T2时患儿心率、MAP均较T0时显著升高(P值均<0.05)，两组同时间点心率、MAP的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表2。

表2 两组患儿术中各监测时间点的心率、MAP比较

2.3 两组患儿术中镇痛药用量的比较 复合组术中瑞芬太尼总量和芬太尼剂量均显著少于I-gel组(P值均<0.05)。见表3。

表3 两组患儿术中镇痛药用量的比较

2.4 两组患儿苏醒时间及术后早期CHIPPS评分的比较 复合组苏醒时间显著短于I-gel组，入PACU后15 min CHIPPS评分显著低于I-gel组(P值均<0.05)。见表4。

表4 两组患儿苏醒时间及术后早期CHIPPS评分的比较

2.5 两组患儿苏醒期躁动及术后并发症的比较 复合组患儿拔除喉罩后多表现为安静，苏醒期躁动发生率显著低于I-gel组(P<0.05)。复合组患儿恶心、呕吐发生率显著低于I-gel组(P<0.05)，两组均未发生低氧血症、反流误吸、喉痉挛等。见表5。

表5 两组患儿苏醒期躁动及术后不良反应的比较 [N=30，n(%)]

3 讨 论

骶管阻滞作为硬膜外阻滞的一种类型，是小儿腹股沟区手术、泌尿系统手术及下肢手术中常用的一种麻醉方式。临床上多与全身麻醉联合应用于婴幼儿手术，其对呼吸、循环干扰小，麻醉效果确切，可发挥理想的肌肉松弛和镇痛效果，有效阻止手术刺激诱发的应激反应,减少术中全麻药物用量，以及术后阿片类镇痛药物的使用，并且延长术后镇痛时间，进而缩短平均住院天数[8-9]。本研究参照文献[7]的方法，对行输尿管镜碎石术的患儿采用0.25%罗哌卡因0.5 mL/kg行骶管阻滞，阻滞平面可达胸12，且无运动神经阻滞发生。

I-gel喉罩是一种新型的无囊双腔喉罩，具有通气和胃排空功能，放置简单，罩体柔软无需充气，其形状及轮廊仿照喉周的组织构造，与喉周组织呈镜像吻合[10]。与普通型喉罩相比，I-gel喉罩置入成功率更高，刺激更小，气密压更高，能明显地缓解或消除压迫和移位所致的口咽部和喉周组织损伤，且管腔宽大，不易造成气道梗阻[11]。本研究中， 两组患儿的心率、MAP在置入喉罩成功时及拔出喉罩时的差异均无统计学意义，而分别显著高于同组诱导前，考虑均为置入喉罩时产生机械刺激，拔除喉罩时患儿呛咳及喉罩对呼吸道刺激所致。

麻醉苏醒期是指终止给予麻醉药物至麻醉作用完全消失的这段时间，是全麻患者恢复其机体主要生理功能的重要时期，此期大约分为4个阶段：①麻醉深度的减浅，感觉和运动功能的逐步恢复；②出现自主呼吸，节律趋于正常；③呼吸道反射恢复，出现吞咽、呛咳动作；④清醒，意识恢复，呼之能应[12]。理想的全麻苏醒应该在可控条件下，缓慢而平稳地进行，本研究中的苏醒时间为手术结束至拔除喉罩的时长，复合组苏醒时间显著短于I-gel组，且入PACU后早期CHIPPS评分显著低于I-gel组，说明骶管神经阻滞能产生良好的麻醉效果，循环稳定，减少静脉镇痛药的用量，进而有效地缩短了患儿的苏醒时间，并且提供了完善的术后镇痛，有利于术后快速苏醒和减轻拔除喉罩时的躁动。同时，予复方利多卡因乳膏均匀涂抹I-gel喉罩可增加对咽喉的局部麻醉作用，提高了患儿对喉罩的耐受性，使其在拔除喉罩时应激反应小。

苏醒期躁动是指患儿全身麻醉后于苏醒期出现的一种意识与行为分离的精神状态，表现为易激惹、倔强，以及无法安慰，甚至出现哭喊、手脚乱动和定向障碍等,无法辨认以往熟悉的人或物[13-14]。临床上其发生率差异较大(18%～80%)[15-16]，虽然关于苏醒期躁动的研究非常广泛，但其机制仍未明确。目前认为苏醒期躁动的发生率主要与手术类型、麻醉后过快苏醒、术后疼痛程度、陌生环境及留置导尿管等因素有关[17-19]。

本研究以0.25%罗哌卡因行骶管阻滞， 麻醉药毒性小，无局部中毒反应或全脊髓麻醉等不良反应，表现出良好的麻醉效果，在七氟烷吸入喉罩全麻下，患儿术中生命体征平稳，静脉镇痛药使用量减少，苏醒安静且迅速，减少了单一麻醉的不良作用和麻醉意外的发生，同时可提供更有效的术后镇痛，延长术后镇痛时间。复合组患儿苏醒期躁动的发生率显著低于I-gel组，考虑为骶管阻滞减轻了尿道刺激，使镇痛完善及镇痛时间延长，进而减轻全麻药物和疼痛引发躁动而导致的循环波动，并降低了恶心、呕吐等并发症的发生率。因骶管阻滞在术后维持镇痛的效果较好，也对患儿的手术及心理恢复有良好的作用，提高了患儿家属对手术的满意度，从而提高麻醉的安全系数[20]。

综上所述，I-gel喉罩全麻复合骶管阻滞可安全用于小儿泌尿系结石内镜手术的麻醉，骶管神经阻滞产生良好的麻醉效果，减少阿片类镇痛药的用量，进而提高了术后苏醒质量和镇痛效果，且操作便捷、安全有效，并发症少，获家长及患儿满意，值得临床推广应用。