玻璃体内注射抗血管内皮生长因子药物治疗高度近视继发脉络膜新生血管的短期疗效及其影响因素

赵佳玮 许 冰 秦海峰 赵 娜 桂 潇 沈 炜

目前全世界范围内近视患病率高，发病呈低龄化，进展速度快，已成为影响视觉健康的主要问题。其中，高度近视患者占比逐渐增高，不能忽视因病理性因素致盲等问题[1]。高度近视继发脉络膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)生成是导致高度近视患者视力下降的重要原因[2-3]。针对高度近视患者继发CNV的这一病理特点[4-5]，进行玻璃体内注射抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)药物已成为该疾病的一线治疗手段[6]。最新的研究[7-8]结果证实，抗VEGF药物治疗高度近视继发CNV的疗效显著。目前,国内外关于高度近视继发CNV经抗VEGF药物治疗后视力提高的相关因素分析的研究相对较少，本研究对高度近视继发CNV患者行玻璃体内注射抗VEGF药物治疗，旨在探讨此类药物的短期疗效及其影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年1月—2020年6月在海军军医大学第一附属医院行最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)检查、非接触眼压检查、裂隙灯检查、光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)和眼底荧光素血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)检查明确诊断为高度近视继发CNV并接受玻璃体内注射抗VEGF药物治疗的患者61例(共65眼)，其中男23例、女38例；年龄范围29～75岁，年龄为(55.26±12.55)岁；病程范围2～24周，病程为(18.67±18.59)周；屈光度范围-6.00～-19.75 D，屈光度为(-12.70±4.66) D；术前BCVA范围0.1～2.0 logMAR，术前BCVA为(0.95±0.43) logMAR。根据OCT检查显示的CNV位置将患者分为两组：黄斑中心凹下组(中心凹下组，39例)，黄斑旁中心凹组(旁中心凹组，22例)。既往存在糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞、视网膜色素变性、视网膜裂孔等眼底疾病，以及眼部手术史的患者除外。本研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的要求。

1.2 方法 所有患者均予玻璃体内注射抗VEGF药物，每月1次，连续3次[9]。注药前以左氧氟沙星眼液滴眼，每日4次，至少连续使用3 d。于无菌层流手术室内由熟练掌握玻璃体注射技术的医师完成注射，常规消毒、铺巾后于患眼鼻下方或颞下方角膜缘后3.5～4.0 mm处以注射针垂直穿刺进入玻璃体内缓慢注射0.05 mL抗VEGF药物(雷珠单抗注射液，瑞士诺华制药公司)，注射完成后以湿棉签轻压穿刺口1～2 min后，涂抹妥布霉素地塞米松眼膏并包扎患眼。予左氧氟沙星眼液滴眼，每天4次，共7 d。

1.3 观察指标 记录患者的一般资料，包括性别构成、年龄、病程、屈光度、黄斑中心凹下脉络膜厚度。记录治疗前和治疗后(连续3次玻璃体内注药后)患者的BCVA，计算治疗后BCVA提高值。所有患者均于治疗前测量黄斑中心凹下脉络膜厚度。脉络膜厚度定义为视网膜色素上皮层外界与巩膜层内界之间的垂直距离。旁中心凹定义为自黄斑中心凹起直径500～1 500 μm的范围。脉络膜厚度测量均由同一位有经验的眼科技师独立完成，共测量3次，取其平均值作为最终数据，如最大值与最小值相差10 μm以上时需重新测量。若患者出现视力下降、黄斑区视网膜厚度增加等情况时需行FFA检查，以明确新生血管形成情况。

2 结 果

2.1 一般资料比较 两组间患者性别构成、年龄、病程、屈光度、黄斑中心凹下脉络膜厚度的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 治疗前后BCVA比较 所有患者治疗后的BCVA为(0.61±0.43) logMAR，较治疗前的(0.95±0.43) logMAR显著提高(P<0.05)。中心凹下组患者治疗后的BCVA为(0.75±0.49) logMAR，较治疗前的(1.04±0.49) logMAR显著提高(P<0.05)；旁中心凹组患者治疗后的BCVA为(0.42±0.32) logMAR，较治疗前的(0.82±0.34) logMAR显著提高(P<0.05)。旁中心凹组BCVA提高值为0.41±0.24，显著大于中心凹下组的0.28±0.16(P<0.05)。

2.3 多元线性回归分析结果 多元线性回归分析结果显示，中心凹下组中，病程(T=-2.485)与BCVA提高值呈负相关(P<0.05)，黄斑中心凹下脉络膜厚度(T=5.122)与BCVA提高值呈正相关(P<0.05)；性别(T=-0.123)、年龄(T=-1.041)、高度近视眼别(T=-0.158)、屈光度(T=1.110)、是否存在后巩膜葡萄肿(T=-0.237)均与BCVA提高值无相关性(P值均>0.05)。旁中心凹组中，病程(T=-2.212)与BCVA提高值呈负相关(P<0.05)，黄斑中心凹下脉络膜厚度(T=4.812)与BCVA提高值呈正相关(P<0.05)；性别(T=-0.635)、年龄(T=-1.603)、高度近视眼别(T=1.002)、屈光度(T=0.916)、是否存在后巩膜葡萄肿(T=-0.539)均与BCVA提高值无相关性(P值均>0.05)。

3 讨 论

高度近视继发CNV目前已被认为是引起高度近视患者视力下降的主要原因，玻璃体内注射抗VEGF药物已成为其一线治疗方法并被广泛应用于临床。

有研究[10-11]结果表明，CNV的位置与脉络膜持续发生萎缩存在相关性。本研究结果显示，患者经抗VEGF药物注射治疗后的BCVA较治疗前显著提高，旁中心凹组患者的BCVA提高值显著大于中心凹下组；结果表明，高度近视继发CNV的位置对抗VEGF药物治疗后的效果有影响。考虑其原因：CNV位置反映了脉络膜萎缩的程度和进度，中心凹下方CNV提示脉络膜萎缩较旁中心凹更为严重，引起脉络膜缺血，新生血管持续形成，进而影响患者视力和抗VEGF药物的治疗效果。

本研究中，归纳患者治疗前的相关病史,以及结合高度近视的临床特征，将年龄、病程、屈光度、是否存在后巩膜葡萄肿、黄斑中心凹下脉络膜厚度与经治疗后BCVA的提高值进行多元线性回归分析；结果显示，两组患者的BCVA提高值与病程均呈负相关；提示病程是影响治疗效果的因素，早期诊断CNV病灶，缩短病程，有利于提高抗VEGF药物治疗的效果。有研究[12-14]结果证实，高度近视继发CNV的患者病程较长易造成视网膜病变进一步发展。目前的研究[15]认为，高度近视进展过程中后极部不断扩张导致色素上皮层-Bruch膜-脉络膜毛细血管壁撕裂，组织修复形成漆样裂纹，为新生血管由脉络膜进入视网膜下提供了组织间隙。

另一方面，高度近视存在的脉络膜萎缩和微循环障碍[5]，以及缺血、缺氧均为CNV形成提供条件。有研究[15-16]结果表明，高度近视患者的脉络膜厚度减小与患者视力降低有关。本研究结果显示，两组患者的BCVA提高值均与黄斑中心凹下脉络膜厚度呈正相关，提示中心凹下脉络膜厚度是治疗效果的影响因素，即黄斑中心凹下脉络膜厚度较小，抗VEGF药物治疗的效果可能不佳。由此推测，高度近视继发CNV的患者治疗前的黄斑中心凹下脉络膜厚度可作为评价治疗效果的一个参考因素。

综上所述，玻璃体内注射抗VEGF药物治疗高度近视继发CNV的效果较佳，CNV的位置、病程、中心凹下脉络膜厚度是治疗效果的影响因素，可为判断患者预后提供参考依据。