全球儿童特发性肾病综合征临床试验注册现状分析

王笑冉， 郑攀， 孙世杰

特发性肾病综合征(idiopathic nephrotic syndrome，INS)是儿童最常见的肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)形式，在1～10岁NS患儿中达90%以上，10岁后占50%。它是一种非炎症性肾病，由肾小球毛细血管壁的通透性改变引起，导致大量蛋白尿、低蛋白血症和水肿三联征[1-2]。据统计，我国每年新增患病数28 000～56 000，其病因及发病机制尚未明了，足细胞损伤或足突消失是主要病理特征[3]。目前，INS以口服类固醇激素治疗为基础，虽然70%～90%患儿激素初治敏感，但随之造成50%患儿激素依赖或频繁复发，8%～35%进展为终末期肾病，严重影响患儿预后，给家庭和社会带来极大负担[4]。同时，由于合并感染、血栓栓塞、高凝血症等种种原因，部分初治激素敏感患儿也可出现激素耐药[5]。因此，针对上述现状，亟需开展相关临床研究。

临床试验注册是试验实施前的重要步骤，是保障临床研究质量，增加研究结果透明度、提高医学试验公信度的重大举措，已成为当前临床研究发展的主流趋势[6]。本文基于国际临床试验注册平台(international clinical trials registry platform，ICTRP)数据库已注册的INS临床试验，采用文献计量学方法，分析临床试验特征，探索研究特点和发展趋势，以期为我国开展儿童INS相关临床研究提供参考和依据。

1 资料与方法

1.1 数据来源 ICTRP。目前符合世界卫生组织标准并获得国际医学期刊编辑委员会批准的试验注册平台和机构有：美国(ClinicalTrials.gov)、欧盟(EU-CTR)、中国(ChiCTR)等21个临床试验注册中心[7]。

1.2 纳入标准 纳入所有关于儿童INS的临床试验，无论采用何种试验设计及试验是否完成。

1.3 排除标准 先天性、继发性NS，研究对象非儿童及重复注册的临床试验。

1.4 检索策略 检索式为：nephrotic syndrome(缩略词NS/INS) AND clinical trials in children，时限从建库至2020年9月30日，注册状态不限。为尽可能全面，以“nephrotic syndrome”为检索词，然后人工阅读题目和试验内容筛选INS相关临床试验。

1.5 资料提取 由2位研究员独立筛选文献，提取资料并交叉核对，如遇分歧，则组内讨论或与第三方协商解决。

1.6 统计学方法 采用Excel 2019逐条录入检索数据，内容包括：(1)注册研究的基本信息：研究题目、注册中心、注册时间、来源地域及机构；(2)设计方案和试验类型；(3)注册研究盲法、样本量、试验分期等相关特征；(4)试验主要结局指标。运用频数、构成比对数据资料进行描述性分析。

2 结果

2.1 试验筛选流程及结果 初筛获得260项注册研究，包含220个临床试验。逐条查看注册内容，排除重复及不符合纳入标准试验，最终纳入统计分析临床试验129个。

2.2 一般情况

2.2.1 申请时间与国家分布 截止2020年9月30日，ICTRP共有关儿童NS临床试验220个，其中INS临床试验129个。自2005年开始，注册数量整体呈缓慢增长趋势，除在2015～2016年有所下降外，以近5年间增长较为显著，达62个(48.1%)。见图1。中国临床试验注册中心(ChiCTR)有关INS注册数量一直较少，近2年才出现明显增长，但总体变化趋势与全球基本一致。目前，全球共有19个国家申请注册，注册数目≥5个的国家有8个。位居前三位依次是印度、中国和日本，占总注册数的49.7%。见表1。

图1 ICTRP注册的儿童特发性肾病综合征临床试验年份统计

申请试验注册国家注册项目数(个)占总数的百分比(%)印度3023.3中国1713.2日本1713.2意大利118.5美国107.8法国86.2荷兰96.9伊朗75.4

2.2.2 注册中心分布 主要有美国、印度、日本、欧盟、中国等11个临床试验注册中心。见图2。从统计结果看，全球儿童INS临床试验注册地区差异较大。注册数量前三位的依次为美国、印度、日本，占总数的65.49%。以美国注册库最多，共43个，来源于14个国家。中国注册中心有9个，均来自于中国。

图2 儿童特发性肾病综合征临床试验注册中心分布统计

2.2.3 试验经费来源及完成情况 临床试验经费来源近2/3来自于高校及医疗机构(共89个，占68.5%)，其次为科研院所26个(20%)，社会基金支持6个及企业资助3个，未描述5个。纳入的129个临床试验中，已完成试验82个，进展不详12个，正在进行中的临床试验有35个，其中在中国开展的有4个，分别是“他克莫司治疗小儿NS的药物基因组学和代谢组学研究”“槐杞黄颗粒治疗儿童INS的疗效观察”“他克莫司和霉酚酸酯治疗小儿NS的对照研究”“基于全外显子组测序的儿童INS全基因组关联研究的多中心观察性队列研究”。

2.3 临床试验特征

2.3.1 研究对象 临床上根据患儿对类固醇激素治疗4周内有无反应可将INS分为激素敏感型NS及激素耐药型NS。在患有激素敏感型NS的儿童中，高达50%患儿发展为频繁复发型NS(初治有效6个月内复发≥2次，或任何一年期间复发≥4次)或激素依赖型NS(在激素减量期间或停用2周内复发≥2次)[8]。据此对所纳试验进行分析，所纳129个临床试验中包括激素敏感型NS 43个、激素耐药型NS 37个、激素依赖型NS 34个，频繁复发型NS 30个(部分试验涉及多类)，见表2。进一步分析发现，中国儿童INS临床分型多为激素依赖和耐药共13个(76.5%)。

2.3.2 试验类型及试验设计 主要包括干预性研究99个(76.7%)和观察性研究30个(23.3%)。对于试验设计，干预性研究中随机对照试验75个(74.1%)，其中报道具体随机方法有36个，包括区组随机13个，随机数字表法5个，计算机随机11个，随机抽样1个，并行随机6个。观察性研究中病例对照研究9个(7.0%)，队列研究10个(7.8%)，横断面调查研究8个(6.2%)，诊断性研究3个(2.3%)。实施单位为多中心的研究有12个。见表2。

2.3.3 试验分期及样本量 129个临床试验中，41个对应分期为“Not Applicable(N/A)”，主要指设备或行为干预，无分期；25个分期不详；余试验分期多集中在Ⅲ期及Ⅳ期，共49项(38%)。另有Ⅱ期临床试验9项(7%)，Ⅰ期临床试验2项(1.6%)，0期临床试验3项(2.3%)。样本量方面，以<100例最多，有83项(64.3%)。见表2。其中最小样本量为关于激素耐药型NS影像学的观察性病例对照研究4例，最大样本量是关于槐杞黄颗粒治疗作用的观察性病例对照研究1 500例。

表2 儿童INS临床试验设计基本情况统计

2.4 试验性研究临床试验特点

2.4.1 盲法使用情况 有53项试验报道盲法使用情况。其中开放(未使用盲法)22项(41.5%)、单盲5项(9.4%)、双盲24项(45.3%)、四盲2项(3.8%)。

2.4.2 试验干预措施 西医类干预96项(97.1%)，中医类干预2项(1.9%)，特殊饮食1项(0.9%)。西医类干预主要是糖皮质激素(泼尼松、地塞米松)、免疫调节剂(他克莫司、霉酚酸酯、环孢素、盐酸左旋咪唑、孟鲁斯特、免疫球蛋白)及单克隆抗体(利妥昔单抗、奥伐单抗)共86项，其次是维生素D 4项，干细胞治疗3项(脐带血间充质基质细胞、同种异体人脐血间充质基质细胞、脂肪组织来源间充质干细胞)，抗生素1项(阿奇霉素)、细胞因子1项(白细胞介素-2)及神经刺激1项(经皮耳迷走神经刺激)，其他2项(半乳糖)。中医类干预2项，分别为中药莪术提取物及复方槐杞黄颗粒。其他干预主要是特殊饮食联合常规治疗。见表3。

表3 ICTRP注册的儿童INS试验性临床研究中干预措施类型分布[n(%)]

2.4.3 试验结局指标 以6个月、12个月或24个月内疾病复发频率(15个)、首次复发时间(27个)、临床缓解率(25个)、尿蛋白(23个)为主要结局指标。次要结局指标包括血清25-羟基维生素D3(7个)、骨密度(3个)、血清白蛋白(7个)、肾小球滤过率(1个)、尿肌酐(3个)、肿瘤坏死因子(1个)、T淋巴细胞(1个)、治疗药物剂量变化(1个)、累计皮质类固醇用量(2个)、不良反应(4个)、生活质量(1个)。

3 讨论

本研究结果显示，全球儿童INS临床试验注册数量整体呈增长趋势，以近5年增长较为显著。中国申请注册数量在2018年开始大幅度增长。申请注册国家以印度、中国及日本占大多数，与INS最新流行病学高发地区一致；申办组织近2/3为高校及医疗机构，其次是科研院所，国家和企业较少。中国申办者为医疗机构14个，高校2个，公司1个。研究类型与试验设计方面，干预性临床研究占绝大多数，试验设计以随机双盲为主。医学证据级别较高的队列研究、病例对照研究及随机对照试验分别占总研究数的7.8%、7.0%和58.9%。试验分期及样本量方面，63个临床研究明确试验分期，Ⅲ期临床试验注册数量最多达37个(58.7%)。样本量绝大多数<200例共116个(90%)。干预措施目前仍以类固醇激素为基础，多联合免疫抑制剂、细胞毒性药物或单克隆抗体。主要结局指标为首次复发时间、临床缓解率(包括部分缓解和完全缓解)和尿蛋白；次要结局指标为血清25-羟基维生素D3、血清白蛋白和药物不良反应。

据流行病学报道，由于种族背景和地理位置差异，世界范围内INS发病率差异较大，每10万名儿童中有1.15～16.9例，以印次第大陆发病率最高[9]。类固醇耐药的比例也因种族而异，欧洲人为20%，亚洲人为27%～54%，南亚人为20%～39%，非洲人为16%～27%[10]。本研究结果显示：试验注册数量前三位的国家依次是印度、中国、日本；在37个关于激素耐药型NS的临床试验中，印度、中国和日本总注册数量为22个，占总数的59.5%，证实了上述流行病学现状。

临床试验注册是临床试验领域的重大变革，是实现临床试验透明化、规范化、国际化、共享化的关键举措。通过了解试验注册信息及其修改过程，试验研究者可全面把握该领域的研究现状及各类型试验设计和实施等方法学资料，提高临床科研水平和实践能力[11]。2006年4月，中国48家医学期刊、中国临床试验注册中心及卫生部中国循证医学中心等多家机构共同倡议成立“中国临床试验注册和发表协作网(Chinese clinical trial registratio and publication collaboration,ChiCTRPC)”，为逐步提高我国临床试验整体水平奠定了基础。然而，纵观全球，我国对临床试验注册现状与国际先进水平仍有较大差距[12-13]。与美国相比，截止至2020年10月1日，ClinicalTrials.gov共注册有临床试验354 940个，其中中国申请注册18 721个，加上ChiCTR注册的38 515个，中国在两个机构临床试验注册数量总和(57 236个)尚未达到美国临床试验注册数量(135 824个)的一半(42.1%)。以本研究129个临床试验中，美国申请注册44个，中国17个，其中在ChiCTR注册的仅9个。因此，我国医疗科研者仍需进一步增强注册意识，全力推动我国临床试验质量的提高。

完善规范的注册信息是保障研究质量的重要前提。对129个临床试验注册信息分析：其中未明确试验分期66个；未说明具体随机方法39个、盲法使用情况46个；未标注受试者年龄11个；未描述经费来源5个。另外，多数研究存在未注明干预时间，对结局指标表述不明等情况，一定程度上增加了研究结果的偏倚风险。

自20世纪50年代起，糖皮质激素一直是国内外公认治疗INS的首选药物，但其存在较大的副作用，可导致约1/3儿童出现生长抑制、高血压、白内障，甚至失明等情况。对于需长期使用激素的频繁复发型或激素依赖型患儿产生上述副作用的风险更高[14]。目前，改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)发布指南提出对初治激素敏感型NS患儿，应进行至少12周的全面治疗，但世界各地的类固醇方案似乎不尽相同。美国和印度指导方针为最多使用12周，而法国指南则建议延长激素减量时间[15]。有研究表明，强的松龙的初治疗程从8周延长至16周或从3个月延长至6个月，并没有改善临床疗效[16-17]。本研究发现，有多项研究未注明激素干预时间，且针对治疗时间的临床试验仅有4个。由于数据稀缺，缩减治疗时间仍存在争议。此外，在特定民族，肾小球疾病存在种族差异。全基因组研究已经证实：染色体6p21上的HLA-DQA1等位基因与欧洲血统的特发性膜性肾病关系最为密切；IgA肾病是成人肾小球肾炎的最常见原因；空气污染会增加APOL1高危基因型携带者患慢性肾脏疾病的风险[18-19]。但类似研究在NS儿童相当少见。仅在2019～2020年，中国申请注册4个INS基因学相关的队列研究。遗传和环境因素相互作用是否影响INS的演变仍有待确定。

近年来，多数研究显示中西医结合治疗INS可提高临床疗效，缩短病程，减少复发及激素和免疫抑制剂造成的不良反应[20]。如中药提取物雷公藤多甙，可明显降低尿蛋白；槐杞黄颗粒及黄葵胶囊可提高患儿免疫力，降低复发频率[21]。本研究发现，关于中医干预的临床试验仅2项且均为与单纯西医治疗的疗效对比，缺乏对中药及复方的机制研究。因此，需考虑增加对中西医结合干预INS的临床探索，并进一步加强对中医辨证及中药作用机制研究。

针对以上不足，笔者提出以下建议，希望能为未来临床研究提供一些参考：(1)提高临床试验注册意识，注重注册信息的规范性与完整性；(2)提高试验设计及研究方法的科学性，根据试验目的选择合适的试验类型，避免对随机对照试验的盲目依赖；(3)明确具体干预措施及干预时间，凸显结局指标精确性及客观性；(4)加强对INS临床标准化管理、个体化治疗、基因组学及中医药干预相关研究。

现今临床试验注册并非强制要求，造成本研究所纳分析的临床试验少于实际研究数量，研究结果存在一定局限性。但创新之处在于通过对全球儿童INS的临床试验进行多角度、全方位的统计分析，为我国开展相关研究提供借鉴和参考。