早产对婴幼儿早期语言、睡眠及认知发育影响的探讨

刘芳， 张文柳， 谭丽俊， 雷燕波， 黄礼华， 农瑞珍

早产儿是指出生时胎龄满28周至未满37周的新生儿，发生率约为7.8%[1-3]。研究发现国外存活的早产儿中神经系统受损占23%，我国高达33.7%[2]。早产儿是高危儿儿童群体的一个主要组成部分。有早产因素的高危儿导致神经系统发育障碍疾病是普通儿童8～10倍，发生脑损伤的概率是5%～10%。对于早期干预可以促进早产儿的脑发育，对于医务人员这已经是一个共识[4-7]。基本三级医院都建立有相应的高危儿随访制度。但是对于高危儿可能产生的问题，其父母及基层医务人员的重视度不够，或识别能力仍是欠佳。我们希望能提供科学的数据,亚健康的早产高危儿可以由基层医务人员，或其父母、抚养人等非医务人员更易于觉察的简便指标。

为此，我们选取了我院高危儿随访门诊的12～36月龄的中晚期早产儿34例作为研究对象，对照组是本院儿童保健门诊正常体检的12～36月龄的健康足月儿124例。两组幼儿进行早期语言发育商、睡眠相关情况及认知发育情况作为对比研究。现将研究结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年9月至2020年9月在柳州市中医医院高危儿随访门诊就诊的早产儿34例为早产儿组，其中男16例，女18例；年龄12～36个月，平均(16.24±5.90)个月。选取同期儿保门诊常规体检无高危儿因素的足月儿124例为足月儿组，其中男67例，女57例；年龄12～36个月，平均(17.81±6.27)个月。两组幼儿年龄、性别比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准 (1)观察组孕周32～<37周，合并出生低体质量(<2 500 g)/高胆红素血症/母妊娠糖尿病/母妊娠高血压综合征之一情况。(2)对照组孕周≥37周，出生体质量≥2 500 g，无高胆红素血症、母妊娠糖尿病、母妊娠高血压综合征。(3)所有研究对象家属均知情同意。

1.3 排除标准 (1)非在柳州市出生和生长；(2)出生时有产伤、阿氏评分≤7分；(3)中枢神经系统、心血管系统畸形、感染性疾病等器质性疾病及遗传、代谢性疾病；(4)幼儿肢体外观缺陷，听力障碍。

1.4 方法 两组幼儿检查内容包括营养状况、体格发育、神经行为发育评估、早期语言发育、睡眠情况评估，并根据年龄特点进行综合性早期潜能开发指导。早产儿组所纳入的早产儿是中晚期早产儿，均属于“健康”高危儿，另外给予早产儿家庭干预方案及早产儿喂养指导。所有入组家庭父母均完成初中学历以上教育。评估工具如下：

早期语言发育进程量表：1993年美国神经发育儿科医生Coplan James编制的第二版《早期语言发育进程量表》，2005年上海标准化版常模是由金星明、刘晓编制。量表有59个项目，分成“语音和语言表达(A)，26项”，“听觉感受和理解(B)，20项”“与视觉相关的感受和理解(C)，13项”三个分量表。可对0～35月龄儿童各方面语言能力进行评估，也可以作为儿童语言干预目标的制定依据。每个项目的结果评定标准为通过得1分，不通过得0分。故每个儿童评估结果有总量表及ABC三个分量表的四个语言发育商分数及四个语言发育月龄。操作简洁、迅速，婴幼儿易于配合。量表的信效度经测验良好，适用于年龄或语言能力相当于0～35月龄儿童测评早期语言发育[8]。每位就诊儿童由门诊医师一对一按照常模要求对其进行早期语言发育测评。

简明婴幼儿睡眠问卷[2]是国际通用的婴幼儿睡眠调查问卷，亦是2017年国家卫计委发布0～5岁儿童睡眠卫生指南中推荐简明婴幼儿睡眠问卷。共计11条目。量表主要内容包括：(1)儿童睡眠地点；(2)儿童睡眠主要姿势；(3)儿童在夜间(晚上7点至早上7点)总共睡眠时长；(4)儿童白天(早上7点至晚上7点)总共睡眠时长；(5)儿童平均每夜醒次数；(6)儿童平均夜间醒的时长；(7)儿童入睡潜伏期；(8)儿童入睡方式；(9)晚上儿童通常就寝时间；(10)儿童睡眠有否规律；(11)儿童睡觉有否困难。《简明婴儿睡眠问卷》可有效评估婴幼儿睡眠情况，重测信度高，与手表式活动记录仪和睡眠日记有良好的一致性，并且其在收集婴幼儿睡眠的发育模式和环境因素影响的敏感性得到证实[9-10]。由父母根据儿童最近2周的睡眠情况进行填表回答。

采用首都儿科研究所和中国科学院心理研究所制定的0～6岁儿童神经心理量表评估两组幼儿的智能认知发育状况进行测评。发育商评分包括：适应性、精细动作、大运动、语言、社会行为等5项指标，其平均值除以月龄，再乘以100，即为总发育商。评定标准分为5个等级：≥130分为优秀，115～129分为中上，85～114分为中，70～84分为中下，≤69分为低下。每位就诊儿童由门诊医师一对一按照常模要求对其进行发育测评[11]。

2 结果

2.1 两组早期语言发育比较 见表1。

表1 两组早期语言发育比较分)

表1结果表明，早产儿组早期语言总发育商、A/B/C三个分量表发育商低于足月儿组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 两组睡眠情况比较 见表2。

表2 两组睡眠情况比较

表2结果表明，早产儿组入眠潜伏期与夜醒总时间高于足月儿组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组夜间睡眠时长、白天睡眠时长、睡眠总时长、夜醒次数比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组认知发育情况比较 见表3。

表3 两组认知发育情况比较分)

表3结果表明，早产儿组患儿在精细动作、适应能力、语言、社交四个能区的发育商低于足月儿组，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组大运动能区发育商比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

本研究对象是30～36周早产儿，入组幼儿皆为“健康”中晚期早产儿，未出现明显神经损伤症状的幼儿。研究结果显示早产儿与足月儿在早期语言发展上有差异，这与国内及国外一些研究结论相似[12-16]。

对早产儿的脑发育研究发现，其在脑神经发育方面显示出与足月儿不一样的变化。研究表明，影响早产儿语言发展的因素是多方面的，胎龄、出生体质量、性别和社会因素(如父母教育水平)等均会对早产儿语言发展和滞后的程度造成影响[17]。

早期识别有语言发育迟缓风险的早产儿对于在神经可塑性达到最佳时指导早期干预至关重要。早期预后具有挑战性，但在神经可塑性和关键语言发育时期为优化预后提供了早期干预的重要指导[18]。识别与晚期语言障碍相关的特定的行为表现，可能有助于更好地理解语言障碍的潜在生理机制和神经病理学，并针对高危儿进行早期、个体化、高强度的言语和语言治疗[19]。

本研究结论，早产儿与足月儿在入睡潜伏期与夜醒总时间上有统计学差异。参考国内外同类调查研究经验[20-21]，入睡潜伏期超过30 min或每夜睡眠中转醒频繁(≥2次/晚)考虑儿童是存在睡眠障碍[22]。对睡眠特征的关注应该成为临床评估和诊断发育迟缓或行为问题的一个重要方面。睡眠问题，尤其是在非常年幼和(或)整个幼儿时期，与儿童的认知发展有关[23-27]。不一致的就寝时间和儿童早期发育之间的关系可能会对整个生命周期的健康和更广泛的社会结果产生连锁影响。

早产儿的组织器官发育不成熟，特别是神经系统的发育与胎龄密切相关。胎龄越小，神经系统发育越差，影响出生后脑的进一步发育，常出现脑结构异常，成为运动障碍、认知、行为、神经内分泌异常的原因[28]。

人的大脑发育最旺盛的时期是胚胎3个月至生后2岁，尤其是胚胎最后3个月为大脑发育的关键时期。在这个时期主要进行脑细胞增殖，髓鞘形成，以及维持脑功能的酶系统发育等，大脑沟回也在这个时期形成，沟回越多，记忆储存量就越大。因此，母亲怀孕后期对胎儿脑发育尤为关键，过早脱离母体可因胎儿脑细胞增殖数量减少，影响智力发育。

本研究分析早产儿和足月儿神经发育结局，探讨高危儿门诊对早产儿早期神经发育干预的作用，为临床早期干预提供一定依据。抚养者可以依据早期语言发育及入眠潜伏期等情况及早发现早产高危儿的脑发育情况，并及时进行干预。有效的早期发现发育出现的核心问题并干预，提高早产儿的语言水平、沟通能力和改善入眠情况及睡眠质量，以期提高早产儿远期神经发育质量，提高其整体智能发展。这也是一个有重要临床意义的研究方向[13]。早期语言发育和睡眠功能联合评估可能可以作为早产高危儿脑发育早期筛查的指标之一。