电子计算机断层扫描血管造影联合超声在法洛四联症先天血管畸形术前诊断中的应用价值

章振华 吴主强 丁 山

江西省儿童医院放射科，江西南昌 333006

法洛四联症（tetralogy of fallot，TOF）是临床上多见的先天性心脏病， 在先天性心脏病中的比例约占15%[1]。 临床上主要以手术的方法进行治疗，目前主要使用心脏超声与心血管造影进行术前检查， 心脏超声[2]对TOF 的心内畸形能较为准确显示，但对心外大血管与气管的显示欠清晰。心血管造影[3]虽然诊断TOF的准确率很高，但其会对患儿造成较大的创伤且有潜在危险性，患儿家属大多无法接受。 随着螺旋CT 技术的发展，多项研究[4-6]发现其对人体心血管的影响较小，还能获得更高质量的心脏大血管影像。 本研究旨在探讨电子计算机断层扫描（computerized tomography，CT）血管造影联合心脏超声对TOF 先天血管畸形术前诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取 2018 年 1 月至 2020 年 7 月江西省儿童医院80 例确诊TOF 的患儿作为研究对象。 其中男 47 例，女 33 例；年龄 5 个月~10 岁，平均（5.71±1.26）岁；体重 8~16 kg，平均（11.34±3.64）kg。 纳入标准：①符合法洛四联症临床症状的患儿；②术前均进行心脏超声与心血管造影检查；③所有患儿的家属均签署知情同意书。排除标准：①合并肝、肾功能不全的患儿； ②无法配合影像学检查并影响到图片质量；③合并其他先天性疾病的患儿。

1.2 方法

对患儿进行心脏超声，具体为取平卧位，照医生指示呼吸，使用扇形探头探查胸骨旁、心尖、剑突下、胸骨上窝。 后进行CT 血管造影，确定没有药物过敏史，在检查前30 min 进行口服0.5 ml/kg 10%水合氯醛（青岛宇龙海藻有限公司，国药准字H37022673），等患儿稳定下来后，注射造影剂，造影剂使用320 mgI/ml碘佛醇（江苏盛迪医药有限公司，国药准字H20041796），用量2 ml/kg，注射速度1~3 ml/s，在造影剂注入后以同样的注射速度注射10~20 ml 生理盐水。 后使用美国 GE 公司生产的 64 排 128 层 Light Speed 螺旋 CT进行双期扫描，一期扫描以团注追踪触发扫描技术进行扫描，一期扫描结束后5 s 行二期扫描，扫描范围从胸廓入口至隔下3 cm。

图像处理： 将获得的原始图层进行薄层重建，运用多平面重建（multi-plane reconstruction，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、最小密度投影（minimum intensity projection，Min IP）及容积再现（volume rendering，VR）等技术进行图像后处理，寻找心内畸形、心外血管及气管异常，截取有诊断意义的影响资料，做出诊断，将诊断结果进行统计。反复研究收集的80 例患儿TOF 64 排螺旋CT 血管造影检查及心脏超声检查的影像资料，进行总结。

1.3 观察指标及评价标准

以临床手术结果为金标准，观察心脏超声、CT 血管造影、CT 血管造影联合心脏超声的诊断结果。比较检出部位图像结果，主要评价标准如下。 心室间隔缺损：室间隔形成异常分流；主动脉骑跨：主动脉骑跨时架与两心室之上；肺动脉狭窄：右心室与肺动脉间的血管狭窄；心室肥厚：由压力负荷过大而产生的心室扩大。

敏感度=真阳性/（真阳性+假阴性）×100%；特异度=真阴性/（假阳性+真阴性）×100%； 准确度=（真阳性+真阴性）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。 一致性采用Kappa 检验（一致性极好：Kappa=0.76~1.00；一致性良好：Kappa=0.40~0.75；一致性差：Kappa=0~0.39）。

2 结果

2.1 手术结果

80 例患儿共筛查409 处血管， 手术结果显示血管畸形一共398 处：心内畸形共332 处，包括心室间隔缺损87 处，主动脉骑跨82 处，肺动脉狭窄83 处，右心室肥厚80 处；伴发心外畸形66 处，包括动脉导管未闭15 处，体肺侧支动脉15 处，右位主动脉弓12处，双主动脉弓2 处，冠状动脉行走异常5 处，永存左上腔静脉6 处，无名静脉低位6 处，迷走锁骨下动脉 5 处。

2.2 心脏超声结果

心脏超声结果显示血管畸形一共383 处（表1）：心内畸形共315 处，包括心室间隔缺损74 处，主动脉骑跨80 处，肺动脉狭窄79 处，右心室肥厚82 处；伴发心外畸形68 处，包括动脉导管未闭18 处，体肺侧支动脉19 处，右位主动脉弓17 处，双主动脉弓2 处，冠状动脉行走异常2 处，永存左上腔静脉1 处，无名静脉低位4 处，迷走锁骨下动脉5 处。 经过核对发现误诊 2 处，漏诊 17 处。

表1 心脏超声结果（处）

2.2 CT 血管造影结果

CT 血管造影结果显示血管畸形一共386 处（表2）：心内畸形共324 处，包括心室间隔缺损83 处，主动脉骑跨81 处，肺动脉狭窄87 处，右心室肥厚73 处；伴发心外畸形62 处，包括动脉导管未闭17 处，体肺侧支动脉16 处，右位主动脉弓14 处，双主动脉弓1 处，冠状动脉行走异常4 处，永存左上腔静脉4 处，无名静脉低位3 处，迷走锁骨下动脉3 处。 经过核对发现误诊 3 处，漏诊 15 处。

表2 CT 血管造影结果（处）

2.3 CT 血管造影联合心脏超声结果

CT 血管造影联合心脏超声结果显示血管畸形共394 处（表3）：心内畸形共330 处，包括心室间隔缺损84 处，主动脉骑跨83 处，肺动脉狭窄83 处，右心室肥厚80 处；伴发心外畸形64 处，包括动脉导管未闭11 处，体肺侧支动脉17 处，右位主动脉弓12 处，双主动脉弓2 处，冠状动脉行走异常7 处，永存左上腔静脉4 处，无名静脉低位6 处，迷走锁骨下动脉5 处。经过核对发现误诊2 处，漏诊6 处。

表3 CT 血管造影联合心脏超声结果（处）

2.4 三种检查方式对TOF 的诊断价值

CT 血管造影联合心脏超声诊断TOF 先天血管畸形的敏感度高于心脏超声和CT 血管造影单独诊断，差异有统计学意义（P＜0.05）；CT 血管造影联合心脏超声诊断TOF 先天血管畸形的准确度高于心脏超声单独诊断，差异有统计学意义（P＜0.05）；CT 血管造影联合心脏超声与CT 血管造影诊断TOF 先天血管畸形的准确度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；心脏超声和CT 血管造影诊断TOF 先天血管畸形的敏感度、准确度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。三种检查方式一致性良好（Kappa=0.468，0.451，0.682）（表4）。

表4 三种检查方式对TOF 的诊断价值[%（n/N）]

3 讨论

TOF 作为最常见的先天性心脏病，如拖延不治则容易导致死亡[8]。由于其经常出现心外血管的畸形，包括伴随肺动脉狭窄，冠状动脉起源异常，体肺动脉侧支血管等，因此术前进行准确有效的影像学诊断对手术的成功率有很大的保障[9]。

本研究使用最新技术心脏超声联合CT 血管造影对患儿进行术前先天血管畸形诊断，CT 血管造影联合心脏超声诊断TOF 先天血管畸形的敏感度高于心脏超声和CT 血管造影单独诊断，差异有统计学意义（P＜0.05）；CT 血管造影联合心脏超声诊断 TOF 先天血管畸形的准确度高于心脏超声单独诊断，差异有统计学意义（P＜0.05）；CT 血管造影联合心脏超声与CT血管造影诊断TOF 先天血管畸形的准确度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；心脏超声和 CT 血管造影诊断TOF 先天血管畸形的敏感度、准确度比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）。 三种检查方式一致性良好（Kappa=0.468、0.451，0.682），这与刘蕾等[9-10]的研究结果相一致。 通过诊断畸形处病例可以看出，心脏超声检出315 处心内畸形，68 处心外畸形，而CT 血管造影检出324 处心内畸形，62 出心外畸形，经过手术证实患儿有332 处心内畸形，66 处心外畸形， 提示CT 血管造影不仅能很清晰的显示出患儿的4 种基本心内血管畸形，并且准确率较高，同时CT 血管造影对诊断TOF 先天血管畸形有着更广泛的范围，对于心脏超声检查不到的心外大血管与气管畸形有更好的显示，相比于心脏超声检测的心外血管畸形，其测量准确率更高[11]。 分析原因为，在CT 血管造影的图像后处理中，MPR 基于多个平面，可在任意角度观察血管的走向，显示心血管的内外结构及与畸形的位置关系，用于测量畸形大小[11]；MIP 运用透视法，能较好的显示气管的宽度与结构[12]；VR 能表示出解剖结构的三维立体图，将心外大血管的结构很直观的显示出来[13]；Min IP可选取密度最低的组织部分清晰显示出血管图像，对较细的血管也能清晰显示， 简洁直观的测量血管直径。但对比心脏超声结果分析发现，CT 血管造影同时也有不足， 在对4 种基本心内血管畸形的诊断中，特别是心室间隔缺损方面有所漏诊[14]。 而心脏超声的三维图像立体显影更方便，对心内畸形，特别是心室间隔缺损、肺动脉狭窄有动态显影效果，而对主动脉骑跨、右心室肥厚的显影也更为直观，因此也是TOF 类疾病的首选检查方式[15]。 本研究发现将两种影像学方法联合检查的准确性更高，分析是由于TOF 患儿除了四种基本心脏畸形，常合并其他畸形，超声虽在诊断基本畸形上有很高的效能，但难以发现血管畸形，CT血管造影可用来弥补超声不能灵敏检测心外畸形的缺陷。 因此，术前对患儿实行心脏超声联合CT 血管造影检查，能从多角度、多方面更好的诊断出患儿的心脏内部畸形，为手术提供指导，但对于如何将两者更方便的结合，免除患儿检查两次的痛苦，可作为下次研究的重点。

综上所述，CT 血管造影联合超声在TOF 患儿术前先天血管畸形诊断中有较高的准确率，为临床提供准确可靠的依据， 减少了心血管造影带来的后遗症，有较好的临床应用价值。