新型125I双链胆道引流管治疗胆管癌合并黄疸的近期疗效（附9例报告）

李刚 王全义 苏金旺 丁洁 高鹏 陈学波

肝外胆管细胞癌患者常因梗阻性黄疸而就诊，但根治性外科手术切除率不到20%[1]。胆管支架置入术是降酶退黄的首选方案，但因支架内肿瘤生长和肉芽组织增生使胆管支架的通畅时间多数维持在3～4个月[2]，因此如何进一步延长支架通畅时间一直都是临床上的棘手问题。本中心采用新型一体化可携带125I粒子双链引流管和胆管支架联合治疗胆管癌合并梗阻性黄疸取得了满意的近期疗效，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

2019年9月至2020年4月，9例肝外胆管细胞癌合并梗阻性黄疸患者在我院接受新型一体可携带125I粒子双链胆道引流管和胆管支架置入联合治疗。所有患者均有皮肤巩膜黄染、小便发黄、纳差等临床表现，增强CT（n = 7)或MR（n = 2）显示肝内胆管明显扩张，肝门部（n = 1）、胆总管中下段（n = 6）或胰头区（n = 2）可见明显软组织影。其中男性6例，女性3例；平均年龄64.2岁（范围49～88）；肿瘤平均最大径（2.2 ± 1.2）cm（范围1.4～3.4），其中病理学诊断5例，临床诊断4例。术前白细胞为（7.3 ± 2.1）×109/L，血红蛋白为（124.1 ± 15.7）g/L，白蛋白为（38.2 ± 7.3）g/L，总胆红素为（144.8 ± 30.1）μmol/L，直接胆红素为（122.9 ± 32.6）μmol/L；CA19-9均明显升高，平均（732.3 ± 544.4）IU/mL。

二、器械

6F胆道穿刺套件系统（Cook，美国），0.035 in 150 cm亲水膜导丝（COOK，美国），5F 90 cm单弯导管（COOK，美国），0.018 in 90 cm超滑导丝（泰尔茂，日本），一体化可携带125I粒子双链胆道引流管（直径10F，长度45 cm，中国驼人医疗集团） （见图1），镍钛合金胆道支架及其输送系统（10×50～60 mm，南京微创），125I放射性粒子（0.7～0.8 mCi，中国原子高科）等。

图1 本研究粒子所使用的器械

三、治疗方案

术前30 min肌肉注射吗啡针10 mg，患者仰卧于DSA检查台上，吸氧，心电监护，经静脉缓慢输注地佐辛针5 mg。右季肋区消毒铺巾，穿刺点2%利多卡因10 mL局部麻醉至肝包膜，彩超引导下使用21G Cook穿刺针穿刺三级胆管，引入0.018 in导丝，交换引入6F鞘管；0.035 in泥鳅导丝与5F单弯导管配合开通闭塞段进入十二指肠水平段，回拉导管造影显示胆管梗阻的长度和位置，交换引入泥鳅加硬导丝进入至十二指肠空肠内，分别使用8F和10F鞘管预扩张穿刺道，置入10F血管鞘。根据肿瘤狭窄的长度，经10F鞘管置入10×50～60 mm镍钛合金胆管支架，若支架膨胀欠佳可以采用8×60 mm球囊扩张狭窄区。后交换引入10F125I双链胆道引流管，侧孔区需跨越肿瘤梗阻部位（见图2）。粒子腔外接18G粒子置入针，逐颗推入125I粒子，粒子间无任何物质填充，粒子应该覆盖整个肿瘤区及支架的上下端口。若肿瘤距离肝门部较近，粒子腔远端使用适当长度的0.018 in导丝部分填充，保证粒子区能完全覆盖肿瘤病变部位。截断适当长度0.018 in泥鳅导丝填充近心端粒子腔以避免粒子移位。开口部使用医用胶带固定，蝴蝶贴外固定，为避免引流管滑脱，需向患者交代引流管护理的相关注意事项。将术后3 d患者CT资料输入近距离放疗治疗计划系统（treatment plan system，TPS），进行剂量验证。

图2 125I双链置入胆管内近距离放疗示意

四、统计方法

采用SPSS 18.0进行统计分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，术前、术后指标比较采用配对t检验；计数资料以百分率表示，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

平均手术操作时间35.7 min（范围28.9～48.3 min），所有患者均顺利完成新型引流管和胆管支架置入，技术成功率100%，未见胆管穿孔、腹膜炎、胰腺炎、大量胆管出血等严重并发症发生。2例（22.2%）患者发生胆管少量出血，表现为术后3 d内间断性引流血性物质，其中1例患者有发热，最高38.3℃，给予对症处理后5 d消失。术中造影发现肿瘤狭窄段平均长度2.6 cm（范围1.6～4.0 cm），共使用放射性粒子356粒，粒子活度为0.8 mCi，平均每例患者使用39.6粒（范围36～42）。术后2个月TPS计算平均局部D90（90%的肿瘤体积所吸收剂量）累积剂量76.3 Gy；术后谷丙转氨酶、谷草转氨酶、总胆红素、直接胆红素、CA19-9、肿瘤最大径较前明显下降，有统计学差异（P＜ 0.05）；白细胞、红细胞、白蛋白较前无明显变化，无统计学差异（P＞ 0.05） （见表1）。

表1 术前术后相关指标的对比

中位随访8.5个月（范围6～13个月），1例患者因再发梗阻，发热伴血小板进行性下降，弥漫性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）死亡，其余患者患者均存活；2、4、6个月支架通畅率分别为100%、88.9%、66.7%，中位生存时间为12.5个月（95%CI：11.6～13.8）；随访期间有3例患者接受2～4个疗程的全身化疗，化疗方案为吉西他滨联合顺铂。

讨 论

胆管恶性梗阻常见于胰头癌、胆管癌、肝癌、胆囊癌、肝脏转移瘤、肝外淋巴结转移等情况，若黄疸不解除，患者常因肝功能急剧损伤致肝衰竭死亡[3]。经皮介入穿刺途径或经消化内镜引导下支架置入物理性开通闭塞的胆管是目前首选非手术方案。但伴随肿瘤支架内生长和端口部组织增生的发生，支架会发生堵塞而再发梗阻性黄疸，有报道称支架的中位通畅时间在150～250 d[4-5]，如何延长支架的通畅时间是临床面临的棘手问题。

局部肿瘤控制是支架通畅的核心因素。国外主要采用外放疗或192Ir高剂量率近距离放疗[6]来控制肿瘤从而延长支架通畅时间。但192Ir近距离放疗装置昂贵，国内大部分医院没有安装，且192Ir近距离放疗防护复杂，需反复胆管内操作，易导致胆管内感染[7]。国内有学者将单颗125I粒子（直径0.8 mm）置入3F医用塑料管中串成链样结构，并置入胆管内行近距离放疗，多个回顾性研究[8-10]和随机对照研究[11]显示该方案能够明显延长支架通畅时间。但胆管内大量纤维结缔组织本身对近距离射线不敏感，加之125I粒子本身剂量的快速跌落（1 cm内剂量衰减80%），理论上讲可以通过增加粒子数量来增加局部累积剂量。2019年，焦德超等[12]首次报道了这种原创性一体化可携带125I双链引流管，小样本（15例）研究显示该方案安全可行，且没有增加置入难度，6个月支架通畅率为67.8%，与本研究略有差异，考虑与患者的肿瘤梗阻部位和肿瘤构成差异有关。

本研究采用这种新型引流管置入胆管支架内，以期发挥引流胆汁的同时近距离放疗双重作用。9例研究结果显示，2、4、6个月支架通畅率分别为100%、88.9%、66.7%；效果显著，初步验证了该方案的可行性和安全性，且置入方法简单，适合基层开展此项技术。患者术后2个月胆红素降为正常可以解决胆汁的引流，且由于局部累积剂量增加，肿瘤由术前（2.2 ± 1.2）cm降低至术后（1.5 ± 0.9）cm，说明125I双链能够明显抑制肿瘤的生长，降低肿瘤负荷，这是支架通畅时间延长的重要原因之一。

但在我们使用过程中该引流管也暴露了一些问题，总结如下：（1）该引流管为椭圆形结构，在经导丝置入过程中阻力较大，为完成一次性置入，本中心采用静脉全麻下完成操作，并使用10F鞘管进行预扩张（n = 5），或局麻下穿刺先留置10F引流管以扩张穿刺道1～3 d，待黄疸消退体制好转后二期进行近距离放疗引流管置入，提高置入便利性。（2）对于肝门部梗阻，由于引流管开孔范围为距离头端15 cm，肝门部梗阻由于侧孔不够，会导致引流欠佳，而三腔结构自行开孔时非常困难，开孔过小无法解决引流问题，开孔过大又会明显降低引流管支撑性、且易折断影响引流效果，可采用热灼法打孔，侧孔交叉设计更佳。（3）引流管末端的一体化三通设计，尽管可以随时关闭胆道引流，但也会导致患者翻身睡觉时挤压不适；采用软体橡胶管连接似乎更加合理。

该多功能引流管较以往的胆道内单粒子链、胆管粒子支架以及传统腔道内192Ir近距离放疗具有如下优势：双链设计较单链能够获得更多的累积剂量，扩大辐射范围，缩短引流管体内留置时间[13]；发生胆管近距离放疗相关并发症可随时将引流管拔出，但粒子支架无法取出；一次性置管后可出院休养，避免了192Ir放疗多次胆管内操作，降低治疗费用。但本研究随访病例少，时间短，仍需要进一步加大样本量或开展随机前瞻性研究，以期得出更加客观得结果。

总之，新型一体化可携带125I粒子双链引流管和胆管支架联合治疗胆管癌合并梗阻性黄疸安全可行，可实现胆汁引流与近距离放疗双重作用，近期疗效显著，但远期疗效仍需进一步观察。